IVF

Chasing Dreams

iatrogenní anémie: podceňovaný a řešitelný problém na jednotce intenzivní péče

množství krve odebrané pro diagnostické účely na jednotkách intenzivní péče vede k významné anémii a nadále poškozuje příliš mnoho kriticky nemocných pacientů po celém světě. To je opět potvrzeno v nedávno publikované obdivuhodné studii Jacksona Chornenkiho a kol. (1).

diagnostický odběr krve je spojen s anémií u kriticky nemocných pacientů

zatímco zdraví lidé mohou snadno tolerovat darování plné krve 550 mL, kriticky nemocní pacienti se mohou vyvinout anémie po ztrátě menších objemů krve. Velká mezinárodní studie provedená v 80. letech minulého století ukázala, že 45% pacientů mělo v první den přijetí na jednotce intenzivní péče asi pět flebotomií a v průměru 41 mL krve odebrané během následujících dnů na jednotce intenzivní péče (2). Tyto údaje byly potvrzeny v mnoha studiích z různých zemí (3-5). Jackson Chornenki et al. nedávno kvantifikovaný objem krve odebraný pro laboratorní testování u 7 273 pacientů, kteří byli přijati po dobu nejméně 48 hodin na čtyři Lékařsko-chirurgické jednotky intenzivní péče v letech 2012 až 2015 v Hamiltonu v Ontariu v Kanadě (1). Při přijetí na intenzivní péči měli pacienti průměrnou koncentraci hemoglobinu 107 g / L (směrodatná odchylka 25 g/L). Průměrný celkový objem ztráty krve v důsledku flebotomií během celého pobytu na jednotce intenzivní péče byl 337 mL (směrodatná odchylka 411 mL); průměrný denní objem byl 32 mL (směrodatná odchylka 27 mL). Vyšší objem ztráty krve v důsledku flebotomií byl spojen s rozvojem anémie. Počet pacientů s těžkou anémií (hemoglobin 90 g/L nebo méně) se zvýšil ze 40% při přijetí na intenzivní péči na 67% během pobytu na jednotce intenzivní péče. Nelze odvodit, že všechny nově vyvinuté případy anémie jsou vysvětleny flebotomiemi na jednotce intenzivní péče, protože samotné kritické onemocnění je také spojeno s rozvojem anémie. Otázkou tedy zůstává: kolik případů anémie bylo vysvětleno flebotomiemi? Nebo klinicky relevantnější: kolik případů anémie bylo možné zabránit preventivními opatřeními, jako je omezení testování a použití zkumavek s malým objemem?

objemy pro diagnostické testování nevyhnutelné nebo zbytečně vysoké?

diagnostické testování se zjevně provádí za účelem podpory terapeutických možností a nakonec ke zlepšení klinických výsledků. Je tedy třeba vyvážit nevýhody ztráty krve a anémie způsobené flebotomií proti diagnostické hodnotě a pozitivním účinkům na klinické výsledky kriticky nemocných pacientů. Přesto je větší část krve odebrané pro laboratorní vyšetření vyřazena (6).

moderní laboratorní analyzátory potřebují asi 100 až 200 µL krve. Standardní objemové zkumavky shromažďují asi 4 až 6 mL krve. Při použití standardních objemových zkumavek je tedy odhozeno více než 90% krve (7). Pro kohortu Jacksona Chornenkiho a kol. vypočítali jsme, že přibližně 1 964 L krve odebrané pro diagnostické testování bylo vyhozeno (0, 3 L × 7 273 pacientů × 0, 9). Došli jsme k závěru, že i bez snížení počtu diagnostických testů by bylo lepší, kdyby se pacientům na jednotce intenzivní péče snížil objem krve odebrané pro testování na objem potřebný pro testy.

diagnostický odběr krve poškozuje kriticky nemocné pacienty

diagnostický odběr krve může vést k neúmyslnému poškození u kriticky nemocných pacientů, vzhledem k tomu, že může vést k těžké anémii. Anémie je častým problémem u kriticky nemocných pacientů a může vážně ovlivnit jejich zotavení (8). Vzhledem k tomu, že anémie může vést ke snížení kapacity pro dodávání kyslíku a tím ke snížení dodávky kyslíku do životně důležitých orgánů (5,9), kriticky nemocní pacienti s těžkou anémií dostávají transfuze červených krvinek ke zlepšení okysličení tkáně. Již v 80. letech bylo popsáno, že celkové diagnostické objemy odběru krve u kriticky nemocných pacientů mohou neúmyslně způsobit anémii a vést k transfuzi červených krvinek (2,10). Jackson Chornenki et al. ukázalo se, že 47,5% anemických kriticky nemocných pacientů potřebovalo transfuzi krevních buněk a dostávalo medián 3 jednotek (1). Tyto výsledky se shodují s výsledky z předchozích studií (5,11). Kumulativní ztráta krve v důsledku laboratorního testování od 2. do 7. dne přijetí na jednotku intenzivní péče byla nezávisle spojena s transfuzemi červených krvinek (poměr rizik 2,28 pro každý přírůstek 150 mL; 95% interval spolehlivosti, 2,02–2,59) (1). Účinnost transfuzí červených krvinek při zlepšování kapacity dodávky kyslíku však není stanovena; recenze na toto téma nenaznačují žádné zlepšení (12,13). Od výsledků požadavků na transfuzi v Critical Care trial (14)se mnoho studií zabývalo rozsahem hemoglobinu, který by přinesl největší zlepšení okysličení tkáně, při minimalizaci poškození transfuzí červených krvinek. Nedávný systematický přehled a metaanalýza zjistila, že transfúze červených krvinek u kriticky nemocných pacientů s hladinou hemoglobinu 7-8 g / dL nebo nižší (restriktivní strategie) byla spojena se sníženým rizikem 30denní úmrtnosti, délky pobytu v nemocnici, počtu transfuzí a sníženého rizika mrtvice než u kriticky nemocných pacientů léčených transfuzemi červených krvinek s liberální strategií (spoušť hemoglobinu 9-10 g/dL) (15). Dřívější metaanalýza ukázala, že výsledky pacientů se nelišily mezi liberálními a restriktivními strategiemi spouštění transfuzí (16). Tyto rozdíly mohou být způsobeny heterogenitou populace, návrhem studie a měřením výsledků. Podávání transfuzí červených krvinek bylo navíc spojeno se zvýšeným rizikem nozokomiálních infekcí, infekčních komplikací, syndromu multiorgánové dysfunkce a syndromu akutní respirační tísně u kriticky nemocných pacientů (17), vedle zvýšeného rizika akutního poškození plic souvisejícího s transfuzí, oběhového přetížení spojeného s transfuzí, imunomodulace související s transfuzí a značné náklady (522$na jednotku krve) (18).

co lze udělat pro zastavení poškození zranitelných pacientů na jednotce intenzivní péče?

jehly krevní obraz může být snížena s různými technickými řešeními. Arteriální systémy šetřící krev byly spojeny s 59% nižší ztrátou krve ve srovnání s konvenčními systémy arteriální linie (19). Bylo prokázáno, že zkumavky s malým objemem s flebotomiemi snižují jak objem ztráty krve, tak anémii (20). Vylepšené techniky laboratorní analýzy vedly k efektivnějším analýzám s využitím stále menších objemů krve. Nový vývoj v oblasti sběru a analýzy krve by měl být povzbuzován k dalšímu snížení množství krve zbytečné v procesu diagnostického testování.

konečně jsou zapotřebí změny chování odborníků intenzivní péče, aby se zastavilo zbytečné laboratorní testování u kriticky nemocných pacientů. Testování v reakci na konkrétní diagnostické otázky spíše než v pravidelných intervalech bylo obhajováno v kampani Critical Care Choosing Wously zveřejněné v roce 2014 (21). Výsledky Jackson Chornenki et al. problém zbytečného testování stále trvá. Bylo prokázáno, že standardní odběr krve přináší malý přínos pro léčbu pacientů (22). To potvrzují výsledky studie, která ukazuje, že lékaři považovali pouze 49% denních krevních testů za nezbytné u kriticky nemocných pacientů (23). Obecná shoda tedy spočívá v tom, že rutinní denní diagnostický odběr krve, včetně odběru arteriálních krevních plynů, vyžaduje pečlivé vyhodnocení a zdůvodnění, aby se maximalizoval klinický a nákladový přínos a minimalizovala rizika spojená s diagnostickým odběrem krve (24). Navrhované strategie ke snížení zbytečného diagnostického odběru krve jsou změny v objednávce odběru krve (25), pokyny pro diagnostický odběr krve (26) a vzdělávání. Někteří představili účinky těchto strategií při snižování rutinního diagnostického odběru vzorků krve (27,28). Jedna ze studií zjistila, že kombinace vzdělávacích sezení, připomenutí potřeby rutinního krevního testu a specifikace pro objednání rutinních testů vedla k 13-15% snížení rutinního odběru vzorků krve, což ušetřilo 11 200 kanadských dolarů ročně (27).

došli jsme k závěru, že anémie a transfuze červených krvinek u kriticky nemocných pacientů jsou alespoň částečně způsobeny zbytečným diagnostickým odběrem krve. Úsilí o optimalizaci frekvence i objemu testů zabrání plýtvání obrovským množstvím krve a zlepší klinické výsledky pacientů na jednotkách intenzivní péče po celém světě.

Poděkování

Financování: Žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: všichni autoři vyplnili jednotný formulář ICMJE (dostupný na http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29). Autoři nemají žádný střet zájmů vyhlašovat.

etické prohlášení: autoři jsou odpovědní za všechny aspekty práce, aby zajistili, že otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce budou náležitě prozkoumány a vyřešeny.

Prohlášení o otevřeném přístupu: toto je článek s otevřeným přístupem distribuovaný v souladu s mezinárodní licencí Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), který umožňuje nekomerční replikaci a distribuci článku s přísnou podmínkou, že nebudou provedeny žádné změny nebo úpravy a původní dílo bude řádně citováno (včetně odkazů na formální publikaci prostřednictvím příslušného DOI a licence). Viz: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

  1. Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R, et al. Ztráta krve z laboratorního testování, anémie a transfúze červených krvinek na jednotce intenzivní péče: retrospektivní studie. Transfúze 2020; 60: 256-61.
  2. Smoller BR, Kruskall MS. flebotomie pro diagnostické laboratorní testy u dospělých. Vzor použití a účinek na požadavky na transfuzi. N Engl J Med 1986;314: 1233-5.
  3. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, et al. Způsobují krevní testy anémii u hospitalizovaných pacientů? Účinek diagnostické flebotomie na hladiny hemoglobinu a hematokritu. J Gen Intern Med 2005; 20: 520-4.
  4. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Anémie, transfúze a flebotomie u kriticky nemocných pacientů s prodlouženou délkou pobytu na JIP: kohortová studie. Crit Care 2006; 10: R140.
  5. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anémie a krevní transfúze u kriticky nemocných pacientů. JAMA 2002; 288: 1499-507.
  6. Whitehead NS, Williams LO, Meleth S, et al. Intervence k prevenci iatrogenní anémie: systematický přehled osvědčených postupů laboratorní medicíny. Crit Péče 2019; 23: 278.
  7. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. snížení ztráty krve z laboratorního testování u hospitalizovaných dospělých pacientů pomocí malých objemových (dětských) zkumavek. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1916-9.
  8. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. Studie CRIT: Anémie a krevní transfúze u kriticky nemocných-současná klinická praxe ve Spojených státech. Crit Care Med 2004; 32: 39-52.
  9. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, et al. Celosvětový audit praxe transfúze krve u kriticky nemocných pacientů. Crit Péče 2018; 22: 102.
  10. Burnum JF. Lékařské upíry. N Engl J Med 1986;314: 1250-1.
  11. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger a. RBC transfúze na JIP. Existuje nějaký důvod? Hrudník 1995; 108: 767-71.
  12. Pape A, Stein P, Horn O, et al. Klinické důkazy o účinnosti krevní transfúze. Krevní Transfus 2009; 7:250-8.
  13. Nielsen ND, Martin-Loeches I, Wentowski C. účinky transfúze červených krvinek na okysličení tkáně a mikrocirkulaci na jednotce intenzivní péče: systematický přehled. Transfus Med Rev 2017; 31: 205-22.
  14. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Multicentrická, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie požadavků na transfuzi v kritické péči. Požadavky na transfuzi u vyšetřovatelů kritické péče, kanadská skupina Critical Care Trials. N Engl J Med 1999;340: 409-17.
  15. Chong MA, Krishnan R, Cheng D, et al. Měly by se prahové hodnoty spouštěcích transfuzí lišit u kritické péče oproti perioperačním pacientům? Metaanalýza randomizovaných studií. Crit Care Med 2018; 46: 252-63.
  16. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Prahové hodnoty transfúze a další strategie pro vedení alogenní transfúze červených krvinek. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD002042.
  17. Marik PE, Corwin hl. Účinnost transfúze červených krvinek u kriticky nemocných: systematický přehled literatury. Crit Care Med 2008; 36: 2667-74.
  18. Shander A, Hofmann A, Ozawa S, et al. Náklady na krevní transfuze založené na aktivitě u chirurgických pacientů ve čtyřech nemocnicích. Transfúze 2010; 50: 753-65.
  19. Silver MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Snížení ztráty krve z diagnostického odběru vzorků u kriticky nemocných pacientů pomocí systému arteriální linie šetřící krev. Hrudník 1993; 104: 1711-5.
  20. Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Zařízení ke snížení objemu krve odebrané pro laboratorní testování u pacientů na JIP: systematický přehled. J Intenzivní Péče Med 2018.885066618810374. .
  21. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. Oficiální americká hrudní společnost / Americká asociace sester kritické péče / American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine politika prohlášení: výběr moudře® Top 5 seznam v medicíně kritické péče. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 818-26.
  22. Garland A, Shaman Z, Baron J, et al. Rozdíly způsobené lékařem v nákladech na jednotku intenzivní péče: studie s jedním centrem. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1206-10.
  23. Mikhaeil M, Day AG, Ilan R. neesenciální krevní testy na jednotce intenzivní péče: prospektivní observační studie. Can J Anaesth 2017; 64: 290-5.
  24. Ezzie ME, Aberegg SK, O ‚ Brien JM Jr. laboratorní testování na jednotce intenzivní péče. Crit Péče Clin 2007; 23: 435-65.
  25. Rana R, Afessa B, Keegan MT, et al. Transfúze červených krvinek založená na důkazech u kriticky nemocných: zlepšení kvality pomocí počítačového zadání objednávky lékaře. Crit Care Med 2006; 34: 1892-7.
  26. Kumwilaisak K, Noto A, Schmidt UH, et al. Vliv pokynů pro laboratorní testování na využití testů a záznamů objednávek na chirurgické jednotce intenzivní péče. Crit Care Med 2008; 36: 2993-9.
  27. Merkeley HL, Hemmett J, Cessford TA, et al. Multipronged strategie ke snížení rutinně prioritních krevních testů u pacientů na jednotce intenzivní péče. J Crit Péče 2016; 31: 212-6.
  28. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA, et al. Vliv vzdělávání, audit a zpětná vazba, systém založený, a motivační a sankční intervence ke snížení využití laboratorních testů: systematický přehled. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 157-83.
doi: 10.21037 / aob-20-29
citujte tento článek jako: Baysan M, Arbous MS, van der Bom JG. Iatrogenní anémie: podceňovaný a řešitelný problém na jednotce intenzivní péče. Ann Blood 2020; 5: 19.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.