IVF

Chasing Dreams

iatrogeeninen anemia: aliarvioitu ja ratkaistavissa oleva ongelma teho-osastolla

teho-osastolla diagnostisiin tarkoituksiin kerätyn veren määrä johtaa merkittävään anemiaan ja vahingoittaa edelleen aivan liian monia kriittisesti sairaita potilaita ympäri maailmaa. Tämä on jälleen kerran vahvistettu äskettäin julkaistussa Ihailtavassa tutkimuksessa Jackson Chornenki et al. (1).

diagnostinen verinäytteenotto liittyy anemiaan kriittisesti sairailla potilailla

kun taas terveet henkilöt voivat helposti sietää 550 mL: n kokoverenluovutuksen, kriittisesti sairailla potilailla voi kehittyä anemia pienempien verimäärien menettämisen jälkeen. Suuri kansainvälinen tutkimus, joka tehtiin 80-ties of the last century-tutkimuksessa, osoitti, että 45 prosentilla potilaista oli noin viisi flebotomiaa ensimmäisenä teho-osastolle pääsypäivänä ja keskimäärin 41 mL verta otettiin teho-osastolla seuraavien päivien aikana (2). Nämä luvut on vahvistettu lukuisissa tutkimuksissa eri maista (3-5). Jackson Chornenki et al. äskettäin mitattu veren määrä laboratoriokokeita varten 7273 potilaalta, jotka oli otettu vähintään 48 tunnin ajan neljään lääketieteellis-kirurgiseen tehohoitoyksikköön vuosien 2012 ja 2015 välillä Hamiltonissa, Ontariossa, Kanadassa (1). Tehohoitoon otettaessa potilaiden hemoglobiinipitoisuus oli keskimäärin 107 g/L (keskihajonta 25 g/L). Flebotomiasta aiheutuneen verenhukan keskimääräinen kokonaistilavuus koko tehohoitojakson aikana oli 337 mL (keskihajonta 411 mL); keskimääräinen päivittäinen tilavuus oli 32 mL (keskihajonta 27 mL). Flebotomioiden aiheuttama suurempi verenhukka liittyi anemian kehittymiseen. Vaikeaa anemiaa (hemoglobiini 90 g/L tai vähemmän) sairastavien potilaiden määrä kasvoi tehohoidossa 40 prosentista 67 prosenttiin tehohoidon aikana. Ei voi päätellä, että kaikki vasta kehittyneet anemiatapaukset selittyvät phlebotomialla tehohoidossa, koska myös kriittinen sairaus itsessään liittyy anemian kehittymiseen. Joten, kysymys on edelleen: kuinka monta tapausta anemia selitettiin flebotomiat? Tai kliinisesti merkittävämpi: kuinka monta tapausta anemia olisi voitu estää ennaltaehkäisevillä toimenpiteillä, kuten rajoittamalla testaus ja käyttämällä pieniä määriä putkia?

tilavuudet diagnostiseen testaukseen välttämättömiä tai tarpeettoman suuria?

diagnostinen testaus tehdään ilmeisesti terapeuttisten valintojen tueksi ja lopulta kliinisten hoitotulosten parantamiseksi. Näin ollen on tasapainotettava verenhukan ja venesektiosta johtuvan anemian haitat diagnostiseen arvoon ja sen myönteisiin vaikutuksiin kriittisesti sairaiden potilaiden kliinisiin tuloksiin. Suurin osa laboratoriokokeita varten otetusta verestä kuitenkin heitetään pois (6).

nykyaikaiset laboratorioanalysaattorit tarvitsevat noin 100-200 µL verta. Normaalitilavuusputket keräävät noin 4-6 mL verta. Kun käytetään tavanomaisia tilavuusputkia, yli 90 prosenttia verestä heitetään pois (7). Jackson Chornenki et al. laskimme, että noin 1 964 L diagnostisia testejä varten kerättyä verta heitettiin pois (0,3 L × 7 273 potilasta × 0,9). Johtopäätöksemme on, että vaikka diagnostisten testien määrää ei vähennettäisikään, tehohoitoyksikössä olevien potilaiden tilanne olisi parempi, jos testausta varten kerättävän veren määrää vähennettäisiin testeissä tarvittavaan määrään.

diagnostinen verinäytteenotto vahingoittaa kriittisesti sairaita potilaita

diagnostinen verinäytteenotto saattaa aiheuttaa tahatonta haittaa kriittisesti sairaille potilaille, koska se voi johtaa vaikeaan anemiaan. Anemia on yleinen ongelma kriittisesti sairailla potilailla ja voi vakavasti vaikuttaa niiden toipumiseen (8). Koska anemia voi johtaa alentuneeseen hapenkuljetuskapasiteettiin ja siten vähentyneeseen hapen toimitukseen elintärkeisiin elimiin (5,9), kriittisesti sairaat potilaat, joilla on vaikea anemia, saavat punasolusiirtoja parantaakseen kudoksen hapetusta. Jo 80-siteissä kuvattiin, että kriittisesti sairaiden potilaiden diagnostisten verinäytteiden kokonaismäärä voi tahattomasti aiheuttaa anemiaa ja johtaa punasolusiirtoihin (2,10). Jackson Chornenki et al. osoitti, että 47, 5% aneemisesti kriittisesti sairaista potilaista tarvitsi verensiirtoa, ja mediaani oli 3 yksikköä (1). Tulokset vastaavat aiempien tutkimusten tuloksia (5,11). Laboratoriokokeiden kumulatiivinen verenhukka tehohoitoyksikön aloituspäivien 2.-7 välillä liittyi itsenäisesti punasolusiirtoihin (riskisuhde 2, 28 jokaista 150 mL: n lisäystä kohti; 95%: n luottamusväli 2, 02–2, 59) (1). Punasolusiirtojen tehoa hapenottokyvyn parantamisessa ei kuitenkaan ole osoitettu; aihetta koskevat arviot eivät viittaa parannukseen (12,13). Koska tulokset verensiirron vaatimukset Critical Care trial (14), monet tutkimukset ovat tarkastelleet hemoglobiini alue, joka tuottaisi eniten parannusta kudosten hapetus, samalla minimoida haittaa punasolujen siirrot. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä havaittiin, että punasolusiirto kriittisesti sairailla potilailla, joiden hemoglobiinitaso oli 7-8 g/dL tai alempi (rajoittava strategia), liittyi pienempään 30 päivän kuolleisuusriskiin, sairaalassaolon pituuteen, verensiirtojen määrään ja pienempään aivohalvausriskiin kuin kriittisesti sairailla potilailla, jotka saivat punasolusiirtoja liberaalilla strategialla (hemoglobiini laukaisee 9-10 g/dL) (15). Aikaisempi meta-analyysi oli osoittanut, että potilaiden tulokset eivät poikenneet liberaalien ja rajoittavien verensiirtojen laukaisustrategioiden välillä (16). Erot voivat johtua populaation heterogeenisuudesta, tutkimuksen suunnittelusta ja tulosten mittauksista. Lisäksi punasolusiirtojen antoon on liittynyt lisääntynyt sairaalainfektioiden, infektiokomplikaatioiden, monielintoimintojen toimintahäiriön ja akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän riski kriittisesti sairailla potilailla (17), minkä lisäksi on lisääntynyt riski saada verensiirtoon liittyvä akuutti keuhkovaurio, verensiirtoon liittyvä verenkierron ylikuormitus, verensiirtoon liittyvä immunomodulaatio ja huomattavat kustannukset (522 dollaria veriyksikköä kohti) (18).

mitä voidaan tehdä, jotta haavoittuvia potilaita ei enää vahingoitettaisi teho-osastolla?

neulojen veripiirrosta voidaan vähentää erilaisilla teknisillä ratkaisuilla. Verta säästäviin valtimojärjestelmiin liittyi 59% vähemmän verenhukkaa verrattuna tavanomaisiin valtimolinjajärjestelmiin (19). Pienten tilavuusputkien, joissa on flebotomioita, on osoitettu vähentävän sekä verenhukkaa että anemiaa (20). Parantuneet laboratorioanalyysitekniikat ovat johtaneet tehokkaampiin analyyseihin, joissa käytetään yhä pienempiä verimääriä. Veren keräämisen ja analysoinnin alalla olisi edistettävä uutta kehitystä, jotta voidaan edelleen vähentää diagnostisten testien yhteydessä hukkaan heitetyn veren määrää.

lopuksi tehohoidon ammattilaisten käyttäytymismuutoksia tarvitaan, jotta kriittisesti sairaiden potilaiden tarpeettomat laboratoriokokeet saadaan loppumaan. Vuonna 2014 julkaistussa Critical Care Choosing Wisely-kampanjassa (21) suositellaan testausta vastauksena tiettyihin diagnostisiin kysymyksiin eikä säännöllisin väliajoin. Jackson Chornenki et al. näyttää siltä, että turhien testausten ongelma on yhä kesken. On osoitettu, että tavallinen verinäytteenotto ei juurikaan hyödytä potilaiden hoitoa (22). Tämän vahvistavat tulokset tutkimuksesta, jonka mukaan lääkärit pitivät vain 49 prosenttia päivittäisistä verikokeista välttämättöminä kriittisesti sairaille potilaille (23). Näin ollen yleinen yksimielisyys on, että rutiininomainen päivittäinen diagnostinen verinäytteenotto, mukaan lukien valtimoverikaasunäytteenotto, vaatii huolellista arviointia ja päättelyä kliinisen hyödyn ja kustannushyödyn maksimoimiseksi ja diagnostiseen verinäytteenottoon liittyvien riskien minimoimiseksi (24). Ehdotettuja strategioita tarpeettomien diagnostisten verinäytteiden vähentämiseksi ovat muutokset verinäytteenottojärjestyksessä (25), diagnostiset verinäytteenottoohjeet (26) ja koulutus. Jotkut ovat esittäneet näiden strategioiden vaikutuksia rutiinidiagnostisten verinäytteiden vähentämisessä (27,28). Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että koulutusjaksojen yhdistelmä, muistutukset rutiininomaisen veritestin tarpeesta ja määritys rutiinitestien tilaamiseksi, johti 13-15 prosentin laskuun rutiininomaisessa verinäytteenotossa, mikä säästi 11 200 Kanadan dollaria vuodessa (27).

päättelemme, että kriittisesti sairaiden potilaiden anemia ja punasolusiirrot johtuvat ainakin osittain tarpeettomasta diagnostisesta verinäytteestä. Pyrkimykset optimoida sekä taajuus ja määrä testejä estää tuhlaa valtavia määriä verta ja parantaa kliinisiä tuloksia potilaiden tehohoitoyksiköissä ympäri maailmaa.

Korvaukset

Rahoitus: Ei Ole.

alaviite

eturistiriidat: kaikki kirjoittajat ovat täyttäneet ICMJE: n yhtenäisen tiedonantolomakkeen (saatavissa http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29). Tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

eettinen lausuma: tekijät ovat vastuussa kaikista teoksen osa-alueista varmistaessaan, että jonkin teoksen osan oikeellisuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti.

Open Access Statement: tämä on Open Access-artikkeli, jota jaetaan Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0-kansainvälisen lisenssin (CC BY-NC-ND 4) mukaisesti.0), joka mahdollistaa ei-kaupallisen replikoinnin ja jakelun artikkelin kanssa tiukasti sillä ehdolla, että muutoksia tai muokkauksia ei tehdä ja alkuperäinen teos on asianmukaisesti mainittu (mukaan lukien linkit sekä viralliseen julkaisuun asiaankuuluvan DOI: n ja lisenssin kautta). Katso: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

  1. Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R, et al. Verenhukka laboratoriokokeista, anemia ja punasolujen siirto teho-osastolla: retrospektiivinen tutkimus. Transfusion 2020; 60: 256-61.
  2. Smoller BR, Kruskall MS. flebotomia aikuisten diagnostisiin laboratoriokokeisiin. Käyttötapa ja vaikutus verensiirtovaatimuksiin. 1986; 314: 1233-5.
  3. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, et al. Aiheuttavatko verikokeet anemiaa sairaalapotilailla? Diagnostisen flebotomian vaikutus hemoglobiini-ja hematokriittitasoihin. J Gen Intern Med 2005; 20: 520-4.
  4. laulu C, Wilson G, Friedrich JO. Anemia, verensiirto, ja flebotomia käytäntöjä kriittisesti sairailla potilailla, joilla on pitkäaikainen ICU oleskelun pituus: kohorttitutkimus. Crit Care 2006; 10: R140.
  5. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia ja verensiirto kriittisesti sairailla potilailla. JAMA 2002;288: 1499-507.
  6. Whitehead NS, Williams LO, Meleth s, et al. Interventions to prevent iatrogenic anemia: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review. Crit Care 2019;23: 278.
  7. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. laboratoriokokeiden aiheuttaman verenhukan vähentäminen sairaalahoidossa olevilla aikuispotilailla, jotka käyttivät pieniä määriä (lapsipotilaita) putkia. Arch Pathol Lab Med 2008;132: 1916-9.
  8. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. CRIT-tutkimus: Anemia ja verensiirto kriittisesti sairaille — nykyinen käytäntö Yhdysvalloissa. Crit Care Med 2004;32: 39-52.
  9. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, et al. Maailmanlaajuinen tarkastus verensiirtokäytännöstä kriittisesti sairailla potilailla. Crit Care 2018;22:102.
  10. Burnum JF. Lääkintävampyyrejä. 1986; 314: 1250-1.
  11. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC verensiirto teho-osastolla. Onko siihen jokin syy? Arkku 1995;108: 767-71.
  12. Pape A, Stein P, Horn O, et al. Kliiniset todisteet verensiirron tehokkuudesta. Verensiirto 2009; 7:250-8.
  13. Nielsen ND, Martin-Loeches I, Wentowski C. the effects of red blood cell transfusion on tissue oxygenation and the microcirculation in the intensive care unit: a systematic review. Transfus Med Rev. 2017;31: 205-22.
  14. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus verensiirtojen tarpeesta kriittisessä hoidossa. Verensiirron Vaatimukset tehohoidon Tutkijat, Canadian Critical Care Trials Group. 1999; 340: 409-17.
  15. Chong MA, Krishnan R, Cheng D, et al. Pitäisikö verensiirron kynnysarvot erota kriittisen hoidon ja perioperatiivisen potilaan välillä? Satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysi. Crit Care Med 2018;46: 252-63.
  16. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Verensiirron kynnysarvot ja muut strategiat allogeenisen punasolusiirron ohjaamiseksi. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD002042.
  17. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008;36: 2667-74.
  18. Shander a, Hofmann A, Ozawa s, et al. Neljän sairaalan leikkauspotilaiden verensiirtojen toimintoperusteiset kustannukset. Transfusion 2010; 50: 753-65.
  19. Hopeinen MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Diagnostisen näytteenoton aiheuttaman verenhukan vähentäminen kriittisesti sairailla potilailla, jotka käyttävät verta säästävää valtimolinjajärjestelmää. Arkku 1993;104: 1711-5.
  20. Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Laitteet laboratoriokokeita varten otetun veren määrän vähentämiseksi ICU-potilailla: systemaattinen katsaus. J Teho-Osasto 2018.885066618810374. .
  21. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. An official American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Policy statement: The Choosing Wisely® Top 5 list in Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2014;190: 818-26.
  22. Garland A, Shaman Z, Baron J, et al. Lääkärien huomioimat erot tehohoidon yksikkökustannuksissa: yhden keskuksen tutkimus. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 1206-10.
  23. Mihaeil M, Day AG, Ilan R. non-essential blood tests in the intensive care unit: a prospective observational study. Toukokuu 2017; 64: 290-5.
  24. ezzie ME, Aberegg SK, O ’ Brien JM Jr.laboratoriokokeet teho-osastolla. Crit Care Clin 2007;23: 435-65.
  25. Rana R, Afessa B, Keegan MT, et al. Näyttöön perustuva punasolujen verensiirto kriittisesti sairas: laadun parantaminen käyttämällä atk lääkärin järjestyksessä merkintä. Crit Care Med 2006;34: 1892-7.
  26. Kumwilaisak K, Noto A, Schmidt UH, et al. Laboratoriokokeiden ohjeiden vaikutus testien ja tilausmerkintöjen hyödyntämiseen kirurgisessa tehohoitoyksikössä. Crit Care Med 2008;36: 2993-9.
  27. Merkeley HL, Hemmett J, Cessford TA, et al. Monihaarainen strategia rutiinitestauksen vähentämiseksi tehohoitoyksikön potilailla. J Crit Care 2016;31: 212-6.
  28. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA, et al. Koulutus -, auditointi-ja palautteen vaikutus, järjestelmäpohjainen sekä kannustin-ja rangaistustoimet laboratoriotestien käytön vähentämiseksi: systemaattinen katsaus. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 157-83.
doi: 10.21037/aob-20-29
Cite this article as: Baysan M, Arbous MS, van der Bom JG. Iatrogeeninen anemia: aliarvioitu ja ratkaistavissa oleva ongelma teho-osastolla. Ann Blood 2020;5: 19.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.