IVF

Chasing Dreams

Anémie iatrogène: un problème sous-estimé et résoluble dans l’unité de soins intensifs

La quantité de sang prélevée à des fins diagnostiques dans les unités de soins intensifs conduit à une anémie importante et continue de nuire à beaucoup trop de patients gravement malades partout dans le monde. Ceci est une fois de plus confirmé dans une étude admirable récemment publiée par Jackson Chornenki et al. (1).

Le prélèvement sanguin diagnostique est associé à une anémie chez les patients gravement malades

Alors que les personnes en bonne santé peuvent facilement tolérer un don de sang total de 550 mL, les patients gravement malades peuvent développer une anémie après avoir perdu de plus petits volumes de sang. Une vaste étude internationale réalisée dans les années 80 du siècle dernier a montré que 45% des patients présentaient environ cinq phlébotomies au premier jour de leur admission en unité de soins intensifs et en moyenne 41 mL de sang prélevés les jours suivants aux soins intensifs (2). Ces chiffres ont été confirmés dans de nombreuses études de divers pays (3-5). Jackson Chornenki et coll. volume sanguin récemment quantifié prélevé pour des tests de laboratoire chez 7 273 patients qui avaient été admis pendant au moins 48 heures dans quatre unités de soins intensifs médico-chirurgicaux entre 2012 et 2015 à Hamilton, Ontario, Canada (1). Lors de l’admission aux soins intensifs, les patients avaient une concentration moyenne d’hémoglobine de 107 g / L (écart-type de 25 g / L). Le volume total moyen de perte de sang due aux phlébotomies pendant tout le séjour de soins intensifs était de 337 mL (écart type 411 mL); le volume quotidien moyen était de 32 mL (écart type 27 mL). Un volume plus élevé de perte de sang due aux phlébotomies était associé au développement de l’anémie. Le nombre de patients atteints d’anémie sévère (hémoglobine de 90 g / L ou moins) est passé de 40% à l’admission en soins intensifs à 67% pendant le séjour en soins intensifs. On ne peut pas en déduire que tous les nouveaux cas d’anémie s’expliquent par des phlébotomies aux soins intensifs, car la maladie grave elle-même est également associée au développement de l’anémie. La question demeure donc: combien de cas d’anémie ont été expliqués par des phlébotomies? Ou, plus cliniquement pertinent: combien de cas d’anémie auraient pu être évités avec des mesures préventives telles que la limitation des tests et l’utilisation de tubes de petit volume?

Volumes pour les tests de diagnostic inévitables ou inutilement élevés?

Les tests diagnostiques sont évidemment effectués pour soutenir les choix thérapeutiques et, en fin de compte, pour améliorer les résultats cliniques. Il faut donc équilibrer les inconvénients de la perte de sang et de l’anémie due à la phlébotomie par rapport à la valeur diagnostique et aux effets positifs de celle-ci sur les résultats cliniques des patients gravement malades. Pourtant, la plus grande partie du sang prélevé pour les tests de laboratoire est jetée (6).

Les analyseurs de laboratoire modernes ont besoin d’environ 100 à 200 µL de sang. Les tubes à volume standard recueillent environ 4 à 6 mL de sang. Ainsi, lorsque des tubes à volume standard sont utilisés, plus de 90% du sang est jeté (7). Pour la cohorte de Jackson Chornenki et al. nous avons calculé qu’environ 1 964 L de sang prélevé pour les tests diagnostiques ont été jetés (0,3 L × 7 273 patients × 0,9). Nous concluons que, même sans réduire le nombre de tests diagnostiques, les patients de l’unité de soins intensifs seraient mieux lotis si le volume de sang prélevé pour les tests était réduit au volume nécessaire aux tests.

Le prélèvement sanguin diagnostique nuit aux patients gravement malades

Le prélèvement sanguin diagnostique peut entraîner des dommages involontaires chez les patients gravement malades, étant donné qu’il peut entraîner une anémie sévère. L’anémie est un problème courant chez les patients gravement malades et peut affecter gravement leur récupération (8). Étant donné que l’anémie peut entraîner une diminution de la capacité d’apport d’oxygène et donc une diminution de l’apport d’oxygène aux organes vitaux (5,9), les patients gravement malades atteints d’anémie sévère reçoivent des transfusions de globules rouges pour améliorer l’oxygénation des tissus. Dès les années 80, il a été décrit que les volumes totaux de prélèvements sanguins diagnostiques chez les patients gravement malades peuvent involontairement provoquer une anémie et entraîner des transfusions de globules rouges (2,10). Jackson Chornenki et coll. a montré que 47,5% des patients anémiques gravement malades avaient besoin d’une transfusion de cellules sanguines, recevant une médiane de 3 unités (1). Ces résultats concordent avec les résultats d’études antérieures (5,11). La perte de sang cumulée due aux tests de laboratoire du jour 2 au jour 7 de l’admission à l’unité de soins intensifs était associée indépendamment aux transfusions de globules rouges (rapport de risque de 2,28 pour chaque augmentation de 150 ml; intervalle de confiance à 95%, 2,02–2,59) (1). Cependant, l’efficacité des transfusions de globules rouges dans l’amélioration de la capacité d’apport d’oxygène n’est pas établie; les examens sur le sujet ne suggèrent aucune amélioration (12,13). Depuis les résultats de l’essai sur les besoins transfusionnels en soins intensifs (14), de nombreuses études se sont penchées sur la gamme d’hémoglobine qui améliorerait le plus l’oxygénation des tissus, tout en minimisant les dommages causés par les transfusions de globules rouges. Une revue systématique et une méta-analyse récentes ont révélé que la transfusion de globules rouges chez les patients gravement malades ayant un taux d’hémoglobine de 7 à 8 g / dL ou moins (stratégie restrictive) était associée à une réduction du risque de mortalité de 30 jours, de la durée du séjour à l’hôpital, du nombre de transfusions et du risque réduit d’accident vasculaire cérébral que chez les patients gravement malades recevant des transfusions de globules rouges avec une stratégie libérale (déclencheur de l’hémoglobine de 9 à 10 g / dL) (15). Une méta-analyse antérieure avait montré que les résultats des patients ne différaient pas entre les stratégies de déclenchement transfusionnelles libérales et restrictives (16). Ces différences pourraient être dues à l’hétérogénéité de la population, à la conception de l’étude et aux mesures des résultats. De plus, l’administration de transfusions de globules rouges a été associée à un risque accru d’infections nosocomiales, de complications infectieuses, de syndrome de dysfonctionnement multiorganique et de syndrome de détresse respiratoire aiguë chez les patients gravement malades (17), à côté du risque accru de lésion pulmonaire aiguë liée à la transfusion, de surcharge circulatoire associée à la transfusion, d’immunomodulation liée à la transfusion et de coûts substantiels (522 per par unité de sang) (18).

Que peut-on faire pour cesser de nuire aux patients vulnérables à l’unité de soins intensifs?

Aiguilles le prélèvement sanguin peut être réduit avec diverses solutions techniques. Les systèmes artériels économes en sang ont été associés à une perte de sang de 59 % en moins par rapport aux systèmes artériels classiques (19). Il a été démontré que les tubes à petit volume présentant des phlébotomies réduisent à la fois le volume de perte de sang et l’anémie (20). L’amélioration des techniques d’analyse en laboratoire a conduit à des analyses plus efficaces utilisant des volumes sanguins de plus en plus petits. De nouveaux développements dans le domaine de la collecte et de l’analyse du sang devraient être encouragés pour réduire davantage la quantité de sang gaspillée lors du processus de test diagnostique.

Enfin, des changements de comportement des professionnels des soins intensifs sont nécessaires pour mettre fin aux tests de laboratoire inutiles chez les patients gravement malades. Des tests en réponse à des questions diagnostiques spécifiques plutôt qu’à intervalles réguliers ont été préconisés dans la campagne Choisir judicieusement les soins intensifs publiée en 2014 (21). Les résultats de Jackson Chornenki et coll. suggérer que le problème des tests inutiles est toujours en cours. Il a été démontré que le prélèvement sanguin standard apporte peu d’avantages à la prise en charge des patients (22). Ceci est corroboré par les résultats d’une étude montrant que les médecins ne considéraient que 49% des tests sanguins quotidiens comme essentiels chez les patients gravement malades (23). Par conséquent, l’accord général est que l’échantillonnage sanguin diagnostique quotidien de routine, y compris l’échantillonnage des gaz sanguins artériels, nécessite une évaluation et un raisonnement minutieux pour maximiser les avantages cliniques et les coûts et minimiser les risques associés à l’échantillonnage sanguin diagnostique (24). Les stratégies suggérées pour réduire les prélèvements sanguins diagnostiques inutiles sont les changements dans l’ordre des prélèvements sanguins (25), les lignes directrices sur les prélèvements sanguins diagnostiques (26) et l’éducation. Certains ont présenté les effets de ces stratégies sur la réduction des prélèvements sanguins diagnostiques de routine (27,28). L’une des études a révélé qu’une combinaison de séances éducatives, de rappels sur la nécessité d’un test sanguin de routine et de spécifications pour commander des tests de routine, a entraîné une diminution de 13 à 15 % des prélèvements sanguins de routine, ce qui a permis d’économiser 11 200 dollars canadiens par année (27).

Nous concluons que l’anémie et les transfusions de globules rouges chez des patients gravement malades sont au moins en partie dues à un prélèvement sanguin diagnostique inutile. Les efforts visant à optimiser à la fois la fréquence et le volume des tests éviteront de gaspiller d’énormes quantités de sang et amélioreront les résultats cliniques des patients dans les unités de soins intensifs du monde entier.

Remerciements

Financement : Aucun.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : Tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l’ICMJE (disponible à http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29). Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Énoncé éthique: Les auteurs sont responsables de tous les aspects du travail en veillant à ce que les questions liées à l’exactitude ou à l’intégrité de toute partie du travail soient examinées et résolues de manière appropriée.

Déclaration de Libre Accès : Il s’agit d’un article en Libre accès distribué conformément à la Licence internationale Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), qui permet la reproduction et la distribution non commerciales de l’article à la stricte condition qu’aucune modification ou modification ne soit apportée et que l’œuvre originale soit correctement citée (y compris les liens vers la publication officielle via le DOI concerné et la licence). Voir : https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

  1. Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R, et al. Perte de sang due aux tests de laboratoire, à l’anémie et à la transfusion de globules rouges à l’unité de soins intensifs: une étude rétrospective. Transfusion 2020; 60:256-61.
  2. Smoller BR, Kruskall MS. Phlébotomie pour les tests de laboratoire diagnostiques chez l’adulte. Modèle d’utilisation et effet sur les besoins transfusionnels. 1986; 314:1233-5.
  3. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, et al. Les tests sanguins provoquent-ils une anémie chez les patients hospitalisés? L’effet de la phlébotomie diagnostique sur les taux d’hémoglobine et d’hématocrite. J Gen Intern Med 2005; 20:520-4.
  4. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Pratiques d’anémie, de transfusion et de phlébotomie chez des patients gravement malades avec une durée de séjour prolongée en USI: une étude de cohorte. Soins Critiques 2006; 10: R140.
  5. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anémie et transfusion sanguine chez les patients gravement malades. JAMA 2002; 288: 1499-507.
  6. Whitehead NS, Williams LO, Meleth S, et al. Interventions to prevent iatrogenic anemia: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review. Soins critiques 2019; 23: 278.
  7. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients using small-volume (pediatric) tubes. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:1916-9.
  8. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. L’Étude CRIT: Anemia and blood transfusion in the critically ill practice pratique clinique actuelle aux États-Unis. Crit Care Med 2004; 32:39-52.
  9. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, et al. Audit mondial des pratiques de transfusion sanguine chez les patients gravement malades. Soins Critiques 2018; 22:102.
  10. Burnum JF. Vampires médicaux. 1986; 314:1250-1.
  11. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. Transfusion de RBC aux soins intensifs. Y a-t-il une raison? Poitrine 1995; 108:767-71.
  12. Pape A, Stein P, Horn O, et al. Preuve clinique de l’efficacité de la transfusion sanguine. Transfus sanguin 2009;7:250-8.
  13. Nielsen ND, Martin-Loeches I, Wentowski C. The effects of red blood cell transfusion on tissue oxygenation and the microcirculation in the intensive care unit: a systematic review. Transfus Med Rev 2017; 31:205-22.
  14. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Un essai clinique multicentrique, randomisé et contrôlé des besoins transfusionnels en soins intensifs. Exigences transfusionnelles chez les investigateurs en soins intensifs, Groupe canadien des Essais en soins intensifs. 1999; 340:409-17.
  15. Chong MA, Krishnan R, Cheng D, et al. Les seuils de déclenchement de la transfusion devraient-ils différer pour les patients en soins intensifs par rapport aux patients périopératoires? Une méta-analyse d’essais randomisés. Crit Care Med 2018; 46:252-63.
  16. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Seuils transfusionnels et autres stratégies pour guider la transfusion allogénique de globules rouges. Base de données Cochrane Syst Rev 2016; 10: CD002042.
  17. Marik PE, Corwin HL. Efficacité de la transfusion de globules rouges chez les malades critiques: une revue systématique de la littérature. Crit Care Med 2008; 36: 2667-74.
  18. Shander A, Hofmann A, Ozawa S, et al. Coûts basés sur l’activité des transfusions sanguines chez des patients chirurgicaux dans quatre hôpitaux. Transfusion 2010; 50:753-65.
  19. Argent MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Réduction de la perte de sang par prélèvement diagnostique chez des patients gravement malades à l’aide d’un système de ligne artérielle économe en sang. Poitrine 1993; 104:1711-5.
  20. Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Dispositifs pour réduire le volume de sang prélevé pour les tests de laboratoire chez les patients en soins intensifs: une revue systématique. J Soins intensifs Med 2018.885066618810374. .
  21. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. Une déclaration officielle de la Société Thoracique Américaine / de l’Association Américaine des Infirmières en Soins Intensifs / du Collège Américain des Médecins Thoraciques / de la Société de Médecine en Soins Intensifs: la liste des 5 meilleurs choix en Médecine en Soins intensifs. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 818-26.
  22. Garland A, Shaman Z, Baron J, et al. Différences attribuables aux médecins dans les coûts des unités de soins intensifs: une étude à un seul centre. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1206-10.
  23. Mikhaeil M, Day AG, Ilan R. Tests sanguins non essentiels à l’unité de soins intensifs: une étude d’observation prospective. Can J Anaesth 2017; 64:290-5.
  24. Ezzie ME, Aberegg SK, O’Brien JM Jr. Tests de laboratoire dans l’unité de soins intensifs. Crit Care Clin 2007; 23:435-65.
  25. Rana R, Afessa B, Keegan MT, et al. Transfusion de globules rouges fondée sur des données probantes chez les personnes gravement malades: amélioration de la qualité à l’aide de la saisie informatisée des ordonnances du médecin. Crit Care Med 2006; 34:1892-7.
  26. Kumwilaisak K, Noto A, Schmidt UH, et al. Effet des lignes directrices sur les tests de laboratoire sur l’utilisation des tests et des entrées de commandes dans une unité de soins intensifs chirurgicaux. Crit Care Med 2008; 36:2993-9.
  27. Merkeley HL, Hemmett J, Cessford TA, et al. Stratégie à plusieurs volets pour réduire les tests sanguins de routine prioritaires chez les patients des unités de soins intensifs. J Soins Critiques 2016; 31:212-6.
  28. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA, et al. Influence des interventions éducatives, d’audit et de rétroaction, basées sur un système et des mesures incitatives et de pénalité pour réduire l’utilisation des tests de laboratoire: un examen systématique. Clin Chem Lab Med 2015; 53:157-83.
doi:10.21037/aob-20-29
Citez cet article comme suit: Baysan M, Arbous MS, van der Bom JG. Anémie iatrogène: un problème sous-estimé et résoluble dans l’unité de soins intensifs. Ann Blood 2020; 5:19.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.