IVF

Chasing Dreams

iatrogén vérszegénység: alulbecsült és megoldható probléma az intenzív osztályon

az intenzív osztályon diagnosztikai célokra gyűjtött vér mennyisége jelentős vérszegénységhez vezet, és továbbra is túl sok kritikusan beteg beteget károsít a világ minden tájáról. Ezt ismét megerősíti egy nemrégiben közzétett csodálatos tanulmány, amelyet Jackson Chornenki et al. (1).

a diagnosztikai vérmintavétel vérszegénységgel jár kritikus betegeknél

míg az egészséges emberek könnyen tolerálják az 550 mL-es teljes véradást, a kritikus betegeknél vérszegénység alakulhat ki kisebb vérmennyiség elvesztése után. A múlt század 80-as éveiben végzett nagy nemzetközi tanulmány kimutatta, hogy a betegek 45% – ának körülbelül öt flebotómiája volt az intenzív osztályon történő felvétel első napján, és átlagosan 41 mL vért vettek a következő napokban az intenzív osztályon (2). Ezeket a számadatokat számos tanulmány megerősítette különböző országokból (3-5). Jackson Chornenki et al. a közelmúltban számszerűsített vérmennyiség laboratóriumi vizsgálat céljából 7273 olyan beteg között, akiket legalább 48 órán át négy orvosi-sebészeti intenzív osztályon vettek fel 2012 és 2015 között Hamiltonban, Ontario, Kanada (1). A felvételi az intenzív betegek átlagos hemoglobin koncentrációja 107 g/L (szórás 25 g / L). A teljes intenzív terápiás tartózkodás során a flebotómiák miatti vérveszteség átlagos teljes térfogata 337 mL volt (szórás 411 mL); az átlagos napi térfogat 32 mL volt (szórás 27 mL). A phlebotomiák miatt nagyobb mennyiségű vérveszteség társult a vérszegénység kialakulásával. A súlyos vérszegénységben szenvedő betegek száma (90 g/L vagy annál kisebb hemoglobin) az intenzív ellátás során 40% – ról 67% – ra nőtt. Nem lehet arra következtetni, hogy az újonnan kialakult vérszegénység minden esetét az intenzív osztályon végzett flebotómiák magyarázzák, mivel maga a kritikus betegség is összefügg az anaemia kialakulásával. Tehát a kérdés továbbra is fennáll: hány vérszegénységet magyaráztak a flebotómiák? Vagy klinikailag relevánsabb: hány vérszegénységet lehetett volna megelőzni olyan megelőző intézkedésekkel, mint a tesztelés korlátozása és a kis térfogatú csövek használata?

kötetek a diagnosztikai teszteléshez elkerülhetetlen vagy szükségtelenül magas?

a diagnosztikai tesztek nyilvánvalóan a terápiás döntések támogatására és végső soron a klinikai eredmények javítására szolgálnak. Ezért egyensúlyba kell hozni a vérveszteség és a vérszegénység hátrányait a phlebotomia miatt a diagnosztikai értékkel és a kritikus betegek klinikai kimenetelére gyakorolt pozitív hatásokkal szemben. A laboratóriumi vizsgálatokhoz vett vér nagyobb részét azonban eldobják (6).

a modern laboratóriumi analizátoroknak körülbelül 100-200 hektár vérre van szükségük. A Standard térfogatú csövek körülbelül 4-6 mL vért gyűjtenek. Így standard térfogatú csövek használata esetén a vér több mint 90% – át eldobják (7). Jackson Chornenki et al. kiszámítottuk, hogy körülbelül 1964 liter vért gyűjtöttek diagnosztikai vizsgálat céljából dobták el (0,3 L 6273 beteg 0,9). Megállapítottuk, hogy az intenzív osztályon lévő betegek még a diagnosztikai vizsgálatok számának csökkentése nélkül is jobban járnának, ha a vizsgálathoz összegyűjtött vér mennyiségét a vizsgálatokhoz szükséges mennyiségre csökkentenék.

diagnosztikai vérmintavétel károsítja a kritikus betegeket

a diagnosztikai vérmintavétel nem szándékos károsodáshoz vezethet kritikus betegeknél, tekintettel arra, hogy súlyos vérszegénységhez vezethet. A vérszegénység gyakori probléma a kritikus betegeknél, és súlyosan befolyásolhatja a gyógyulást (8). Mivel a vérszegénység csökkent oxigénszállítási kapacitáshoz vezethet, és ezáltal csökkentheti az oxigénszállítást a létfontosságú szervekbe (5,9), a súlyos vérszegénységben szenvedő kritikus betegek vörösvérsejt-transzfúziót kapnak a szövetek oxigénellátásának javítása érdekében. Már a 80-ties-ben leírták, hogy a kritikus betegek teljes diagnosztikai vérmintavételi mennyisége akaratlanul is vérszegénységet okozhat, és vörösvérsejt-transzfúziót eredményezhet (2,10). Jackson Chornenki et al. kimutatta, hogy az anémiás kritikus betegek 47,5% – ának vérsejt-transzfúzióra volt szüksége, 3 egység mediánját kapva (1). Ezek az eredmények megegyeznek a korábbi vizsgálatok eredményeivel (5,11). Kumulatív vérveszteség a laboratóriumi vizsgálatok miatt az intenzív osztály felvételének 2-7. napjától függetlenül társult a vörösvértest-transzfúziókkal (relatív hazárd 2,28 minden 150 mL–es lépésnél; 95% – os konfidencia intervallum, 2,02-2,59) (1). A vörösvértest-transzfúziók hatékonysága az oxigénszállítási kapacitás javításában azonban nem bizonyított; a témával kapcsolatos áttekintések nem utalnak javulásra (12,13). A transzfúziós követelmények eredményei óta a kritikus gondozási vizsgálatban (14) számos tanulmány vizsgálta azt a hemoglobin-tartományt, amely a szövetek oxigénellátásának legnagyobb javulását eredményezné, miközben minimalizálja a vörösvérsejt-transzfúziók káros hatásait. Egy közelmúltbeli szisztematikus áttekintés és metaanalízis megállapította, hogy a 7-8 g/dL vagy annál alacsonyabb hemoglobinszintű (korlátozó stratégia) kritikus betegek vörösvérsejt-transzfúziója a 30 napos halálozás kockázatának csökkenésével, a kórházi tartózkodás hosszával, a transzfúziók számával és a stroke kockázatának csökkenésével jár, mint a liberális stratégiával rendelkező vörösvérsejt-transzfúziót kapó kritikus betegeknél (hemoglobin trigger 9-10 g/dL) (15). Egy korábbi metaanalízis kimutatta, hogy a betegek eredményei nem különböznek a liberális és a korlátozó transzfúziós trigger stratégiák között (16). Ezek a különbségek a populáció heterogenitásának, a tanulmány tervezésének és az eredményméréseknek tudhatók be. Ezenkívül a vörösvérsejt-transzfúzió alkalmazása a nozokomiális fertőzések, a fertőző szövődmények, a többszervi diszfunkció szindróma és az akut respiratorikus distressz szindróma fokozott kockázatával jár kritikus betegeknél (17), a transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás, a transzfúzióval összefüggő keringési túlterhelés, a transzfúzióval kapcsolatos immunmoduláció és a jelentős költségek (522 dollár véregységenként) mellett (18).

mit lehet tenni annak érdekében, hogy az intenzív osztályon ne sérüljenek a kiszolgáltatott betegek?

tűk a vérvétel különféle műszaki megoldásokkal csökkenthető. A vérkonzerváló artériás rendszerek 59% – kal kevesebb vérveszteséggel jártak, mint a hagyományos artériás vonalrendszerek (19). Kimutatták, hogy a flebotómiával rendelkező kis térfogatú csövek csökkentik mind a vérveszteség, mind a vérszegénység mennyiségét (20). A továbbfejlesztett laboratóriumi elemzési technikák hatékonyabb elemzéseket eredményeztek egyre kisebb vérmennyiségek felhasználásával. Ösztönözni kell a vérgyűjtés és-elemzés területén a diagnosztikai vizsgálatok során elpazarolt vér mennyiségének további csökkentése érdekében bekövetkezett új fejleményeket.

végül az intenzív szakemberek viselkedésbeli változásaira van szükség a kritikus betegek felesleges laboratóriumi vizsgálatának leállításához. A 2014-ben megjelent Critical Care Choice Wise kampányban a tesztelés konkrét diagnosztikai kérdésekre adott válaszként, nem pedig rendszeres időközönként javasolt (21). Az eredmények Jackson Chornenki et al. javasoljuk, hogy a felesleges tesztelés problémája továbbra is folyamatban van. Kimutatták, hogy a szokásos vérmintavétel kevés előnnyel jár a beteg kezelésében (22). Ezt alátámasztják egy tanulmány eredményei, amelyek azt mutatják, hogy az orvosok csak a napi vérvizsgálatok 49% – át tekintették nélkülözhetetlennek kritikus betegeknél (23). Ennek megfelelően az általános egyetértés az, hogy a rutinszerű napi diagnosztikai vérmintavétel, beleértve az artériás vérgáz-mintavételt, gondos értékelést és érvelést igényel a klinikai és költségelőnyök maximalizálása és a diagnosztikai vérmintavételhez kapcsolódó kockázatok minimalizálása érdekében (24). Javasolt stratégiák a felesleges diagnosztikai vérmintavétel csökkentésére a vérmintavétel sorrendjének megváltoztatása (25), diagnosztikai vérmintavételi Irányelvek (26), valamint oktatás. Néhányan bemutatták ezeknek a stratégiáknak a hatásait a rutin diagnosztikai vérvétel csökkentésében (27,28). Az egyik tanulmány megállapította, hogy az oktatási foglalkozások, a rutin vérvizsgálat szükségességére vonatkozó emlékeztetők és a rutinvizsgálatok megrendelésének specifikációja 13-15%-kal csökkentette a rutin vérvételt, ami évente 11 200 kanadai dollárt takarított meg (27).

arra a következtetésre jutottunk, hogy a vérszegénység és a vörösvérsejt-transzfúzió kritikus betegeknél legalább részben a szükségtelen diagnosztikai vérmintavételnek köszönhető. A tesztek gyakoriságának és mennyiségének optimalizálására irányuló erőfeszítések megakadályozzák a hatalmas mennyiségű vér pazarlását, és javítják az intenzív osztályon lévő betegek klinikai eredményeit az egész világon.

Köszönetnyilvánítás

Finanszírozás: Nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: minden szerző kitöltötte az ICMJE egységes közzétételi űrlapját (elérhető a http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29 címen). A szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

etikai nyilatkozat: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják.

nyílt hozzáférésű nyilatkozat: Ez egy nyílt hozzáférésű cikk, amelyet a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 Nemzetközi licenc (CC BY-NC-ND 4.0), amely lehetővé teszi a cikk nem kereskedelmi célú sokszorosítását és terjesztését azzal a szigorú kikötéssel, hogy nem történik módosítás vagy szerkesztés, és az eredeti művet megfelelően idézik (beleértve a hivatkozásokat mind a hivatalos közzétételre a vonatkozó DOI-n keresztül, mind a licencen keresztül). Lásd: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

  1. Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R és mtsai. Vérveszteség a laboratóriumi vizsgálatok, vérszegénység, és a vörösvérsejtek transzfúzió az intenzív osztályon: egy retrospektív tanulmány. Transzfúzió 2020; 60: 256-61.
  2. Smoller BR, Kruskall MS.phlebotomia felnőttek diagnosztikai laboratóriumi vizsgálataihoz. A felhasználás módja és a transzfúziós követelményekre gyakorolt hatás. N Engl J Med 1986; 314: 1233-5.
  3. Thavendiranathan P, Bagai a, Ebidia A és mtsai. A vérvizsgálatok vérszegénységet okoznak kórházi betegeknél? A diagnosztikai phlebotomia hatása a hemoglobinra és a hematokrit szintre. J Gen Gyakornok Med 2005;20: 520-4.
  4. C ének, Wilson G, Friedrich JO. Anémia, transzfúzió és phlebotomia gyakorlatok kritikus betegeknél, akik hosszabb ideig tartózkodnak az ICU-ban: kohorsz vizsgálat. Crit Ellátás 2006; 10: R140.
  5. Vincent JL, báró JF, Reinhart K, et al. Vérszegénység és vérátömlesztés kritikus betegeknél. JAMA 2002;288: 1499-507.
  6. Whitehead NS, Williams LO, Meleth S és mtsai. Beavatkozások az iatrogén vérszegénység megelőzésére: laboratóriumi orvoslás bevált gyakorlatainak szisztematikus áttekintése. Crit Ellátás 2019; 23: 278.
  7. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. a kórházi felnőtt betegek laboratóriumi vizsgálatából származó vérveszteség csökkentése kis térfogatú (gyermekgyógyászati) csövekkel. Arch Pathol Lab Med 2008;132:1916-9.
  8. Corwin HL, Gettinger a, Pearl RG és mtsai. A CRIT tanulmány: Vérszegénység és vérátömlesztés a kritikus betegeknél-a jelenlegi klinikai gyakorlat az Egyesült Államokban. Crit Ellátás Med 2004; 32: 39-52.
  9. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, et al. A kritikus betegek vérátömlesztési gyakorlatának világméretű ellenőrzése. Crit Ellátás 2018; 22: 102.
  10. Burnum JF. Orvosi vámpírok. N Engl J Med 1986; 314:1250-1.
  11. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transzfúzió az intenzív osztályon. Van valami oka? Mellkas 1995;108: 767-71.
  12. Pape A, Stein P, Horn O, et al. A vérátömlesztés hatékonyságának klinikai bizonyítéka. Vérátömlesztés 2009;7:250-8.
  13. Nielsen ND, Martin-Loeches I, Wentowski C. a vörösvérsejt-transzfúzió hatása a szövetek oxigénellátására és a mikrocirkulációra az intenzív osztályon: szisztematikus áttekintés. Transfus Med Rev 2017; 31: 205-22.
  14. H db, Wells G, Blajchman MA és mtsai. Multicentrikus, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat a transzfúziós követelményekről a kritikus ellátásban. Transzfúziós követelmények a kritikus gondozási Nyomozókban, Kanadai kritikus gondozási Próbacsoport. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.
  15. Chong MA, Krishnan R, Cheng D és mtsai. A transzfúziós küszöbértékeknek különbözniük kell a kritikus ellátásban a perioperatív betegekkel szemben? Randomizált vizsgálatok metaanalízise. Crit Ellátás Med 2018; 46: 252-63.
  16. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Transzfúziós küszöbértékek és egyéb stratégiák az allogén vörösvérsejt-transzfúzió irányítására. Cochrane adatbázis Syst Rev 2016;10: CD002042.
  17. Marik PE, Corwin HL. A vörösvértest-transzfúzió hatékonysága kritikus betegekben: az irodalom szisztematikus áttekintése. Crit Ellátás Med 2008; 36: 2667-74.
  18. Shander A, Hofmann a, Ozawa S és mtsai. A vérátömlesztés tevékenységalapú költségei négy kórházban műtéti betegeknél. Transzfúzió 2010; 50: 753-65.
  19. ezüst MJ, Li YH, Gragg LA, et al. A vérveszteség csökkentése diagnosztikai mintavételből kritikus betegeknél vérkonzerváló artériás vonalrendszer alkalmazásával. Mellkas 1993; 104: 1711-5.
  20. Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Eszközök az ICU-betegek laboratóriumi vizsgálatához vett vér mennyiségének csökkentésére: szisztematikus áttekintés. J Intenzív Med 2018.885066618810374. .
  21. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. Egy hivatalos American Thoracic Society / American Association of Critical-Care Nurses / American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine policy nyilatkozat: A választott bölcsen kb 5 lista Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Ellátás Med 2014;190: 818-26.
  22. Garland A, sámán Z, báró J, et al. Orvos által tulajdonítható különbségek az intenzív osztály költségeiben: egyközpontú tanulmány. Am J Respir Crit Ellátás Med 2006;174: 1206-10.
  23. Mikhaeil M, Day AG, Ilan R. nem alapvető vérvizsgálatok az intenzív osztályon: prospektív megfigyelési tanulmány. Lehet J Anaesth 2017; 64: 290-5.
  24. Ezzie ME, Aberegg SK, O ‘ Brien JM Jr.laboratóriumi vizsgálatok az intenzív osztályon. Crit Care Clin 2007;23: 435-65.
  25. Rana R, Afessa B, Keegan MT és mtsai. Bizonyítékokon alapuló vörösvértest-transzfúzió kritikus betegekben: minőségjavítás számítógépes orvos rendelési bejegyzéssel. Crit Ellátás Med 2006; 34: 1892-7.
  26. Kumwilaisak K, Noto a, Schmidt UH, et al. A laboratóriumi vizsgálati Irányelvek hatása a tesztek felhasználására és a műtéti intenzív osztályon történő rendelési bejegyzésekre. Crit Ellátás Med 2008; 36: 2993-9.
  27. Merkeley HL, Hemmett J, Cessford TA, et al. Többágú stratégia a rutin prioritású vérvizsgálat csökkentésére intenzív osztályon betegek. J Crit Ellátás 2016; 31: 212-6.
  28. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA és munkatársai. Oktatási, ellenőrzési és visszacsatolási, rendszeralapú, ösztönző és büntető beavatkozások hatása a laboratóriumi vizsgálatok felhasználásának csökkentésére: szisztematikus felülvizsgálat. Clin Chem Lab Med 2015;53:157-83.
doi: 10.21037/aob-20-29
idézze ezt a cikket: Baysan M, Arbous MS, van der Bom JG. Iatrogén anaemia: alulbecsült és megoldható probléma az intenzív osztályon. Ann Blood 2020; 5: 19.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.