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Anemia iatrogena: un problema sottovalutato e risolvibile nell’unità di terapia intensiva

La quantità di sangue raccolta per scopi diagnostici nelle unità di terapia intensiva porta ad anemia significativa e continua a danneggiare troppi pazienti critici in tutto il mondo. Questo è ancora una volta confermato in uno studio ammirevole recentemente pubblicato da Jackson Chornenki et al. (1).

Il prelievo di sangue diagnostico è associato ad anemia nei pazienti critici

Mentre le persone sane possono facilmente tollerare una donazione di sangue intero da 550 mL, i pazienti critici possono sviluppare anemia dopo aver perso piccoli volumi di sangue. Un ampio studio internazionale condotto negli anni ‘ 80 del secolo scorso ha mostrato che il 45% dei pazienti aveva circa cinque flebotomie al primo giorno di ammissione nell’unità di terapia intensiva e in media 41 mL di sangue prelevato durante i giorni successivi presso la terapia intensiva (2). Queste cifre sono state confermate in numerosi studi di vari paesi (3-5). Il suo nome deriva dal latino. recentemente quantificato il volume di sangue prelevato per i test di laboratorio tra i pazienti 7,273 che erano stati ricoverati per almeno 48 ore in quattro unità di terapia intensiva medico-chirurgica tra 2012 e 2015 a Hamilton, Ontario, Canada (1). All’atto di ammissione ai pazienti di terapia intensiva ha avuto una concentrazione media di emoglobina di 107 g/L (deviazione standard 25 g/L). Il volume totale medio di perdita di sangue dovuta a flebotomie durante l’intero soggiorno in terapia intensiva è stato di 337 ml (deviazione standard 411 ml); il volume medio giornaliero era di 32 ml (deviazione standard 27 ml). Maggiore volume di perdita di sangue a causa di flebotomie è stato associato con lo sviluppo di anemia. Il numero di pazienti con anemia grave (emoglobina di 90 g/L o meno) è aumentato dal 40% all’ammissione in terapia intensiva al 67% durante il soggiorno in terapia intensiva. Non si può dedurre che tutti i casi di anemia di nuova concezione siano spiegati da flebotomie in terapia intensiva, perché la malattia critica stessa è anche associata allo sviluppo di anemia. Quindi, la domanda rimane: quanti casi di anemia sono stati spiegati dalle flebotomie? Oppure, più clinicamente rilevante: quanti casi di anemia avrebbero potuto essere prevenuti con misure preventive come limitare i test e utilizzare tubi di piccolo volume?

Volumi per test diagnostici inevitabili o inutilmente elevati?

Il test diagnostico è ovviamente fatto per supportare le scelte terapeutiche e, in definitiva, per migliorare i risultati clinici. Si ha quindi bisogno di bilanciare gli svantaggi di perdita di sangue e anemia a causa di flebotomia contro il valore diagnostico e gli effetti positivi di esso sui risultati clinici dei pazienti critici. Tuttavia, la maggior parte del sangue prelevato per i test di laboratorio viene scartato (6).

I moderni analizzatori di laboratorio necessitano di circa 100-200 µL di sangue. I tubi di volume standard raccolgono circa 4-6 mL di sangue. Pertanto, quando vengono utilizzati tubi di volume standard, oltre il 90% del sangue viene gettato via (7). Per la coorte di Jackson Chornenki et al. abbiamo calcolato che circa 1.964 L di sangue raccolto per i test diagnostici sono stati gettati via (0,3 L × 7.273 pazienti × 0,9). Concludiamo che, anche senza ridurre il numero di test diagnostici, i pazienti nell’unità di terapia intensiva starebbero meglio se il volume di sangue raccolto per il test fosse ridotto al volume necessario per i test.

Il prelievo di sangue diagnostico danneggia i pazienti critici

Il prelievo di sangue diagnostico potrebbe portare a danni involontari nei pazienti critici, dato che potrebbe portare ad anemia grave. L’anemia è un problema comune nei pazienti critici e può influenzare gravemente il loro recupero (8). Poiché l’anemia può portare a una ridotta capacità di erogazione di ossigeno e quindi a una diminuzione della fornitura di ossigeno agli organi vitali (5,9), i pazienti critici con anemia grave ricevono trasfusioni di globuli rossi per migliorare l’ossigenazione dei tessuti. Già negli 80-ties, è stato descritto che i volumi di prelievo di sangue diagnostici totali in pazienti critici possono involontariamente causare anemia e provocare trasfusioni di globuli rossi (2,10). Il suo nome deriva dal latino. ha mostrato che il 47,5% dei pazienti critici anemici aveva bisogno di trasfusioni di cellule del sangue, ricevendo una mediana di 3 unità (1). Questi risultati concordano con i risultati di studi precedenti (5,11). La perdita di sangue cumulativa dovuta ai test di laboratorio dal giorno 2 al 7 dell’ammissione all’unità di terapia intensiva è stata associata indipendentemente alle trasfusioni di globuli rossi (hazard ratio 2,28 per ogni incremento di 150 ml; intervallo di confidenza del 95%, 2,02–2,59) (1). Tuttavia, l’efficacia delle trasfusioni di globuli rossi nel migliorare la capacità di erogazione dell’ossigeno non è stabilita; le recensioni sull’argomento non suggeriscono alcun miglioramento (12,13). Dal momento che i risultati dei requisiti trasfusionali in Critical Care trial (14), molti studi hanno esaminato la gamma di emoglobina che produrrebbe il maggior miglioramento nell’ossigenazione dei tessuti, riducendo al minimo il danno delle trasfusioni di globuli rossi. Una recente revisione sistematica e meta-analisi ha trovato che le trasfusioni di globuli rossi in pazienti criticamente malati con un livello di emoglobina di 7-8 g/dL o inferiore (restrittive strategia) è stato associato con un ridotto rischio di mortalità a 30 giorni, la durata della degenza ospedaliera, il numero di trasfusioni, e la riduzione del rischio di ictus rispetto a pazienti criticamente malati che ricevono trasfusioni di globuli rossi, con una strategia liberale (emoglobina trigger 9-10 g/dL) (15). Una precedente meta-analisi aveva dimostrato che i risultati dei pazienti non differivano tra le strategie di trigger trasfusionali liberali e restrittive (16). Queste differenze potrebbero essere dovute all’eterogeneità della popolazione, alla progettazione dello studio e alle misurazioni dei risultati. Inoltre, la somministrazione di trasfusioni di globuli rossi, è stato associato con un aumentato rischio di infezioni nosocomiali, complicanze infettive, multi-disfunzione d’organo sindrome di down e sindrome da distress respiratorio acuto in pazienti criticamente malati (17), accanto all’aumento del rischio di trasfusione danno polmonare acuto, post-trasfusionali sovraccarico circolatorio, trasfusione immunomodulazione, e notevoli costi ($522 per unità di sangue) (18).

Cosa si può fare per smettere di danneggiare i pazienti vulnerabili nell’unità di terapia intensiva?

Il prelievo di sangue degli aghi può essere ridotto con varie soluzioni tecniche. I sistemi arteriosi di conservazione del sangue sono stati associati a una perdita di sangue inferiore del 59% rispetto ai sistemi di linee arteriose convenzionali (19). È stato dimostrato che i tubi di piccolo volume con flebotomie riducono sia il volume della perdita di sangue che l’anemia (20). Tecniche di analisi di laboratorio migliorate hanno portato ad analisi più efficienti utilizzando volumi di sangue sempre più piccoli. I nuovi sviluppi nel campo della raccolta e dell’analisi del sangue dovrebbero essere incoraggiati a ridurre ulteriormente la quantità di sangue sprecata nel processo di test diagnostici.

Infine, sono necessari cambiamenti comportamentali dei professionisti della terapia intensiva per interrompere i test di laboratorio non necessari nei pazienti critici. Test in risposta a domande diagnostiche specifiche piuttosto che a intervalli regolari è stato sostenuto nella campagna Critical Care Choosing Wisely pubblicata in 2014 (21). I risultati di Jackson Chornenki et al. suggerire che il problema dei test non necessari è ancora in corso. È stato dimostrato che il prelievo di sangue standard aggiunge pochi benefici alla gestione del paziente (22). Ciò è confermato dai risultati di uno studio che mostra che i medici consideravano solo il 49% degli esami del sangue giornalieri come essenziali nei pazienti critici (23). Di conseguenza, l’accordo generale è che il prelievo di sangue diagnostico giornaliero di routine, incluso il prelievo di gas nel sangue arterioso, richiede un’attenta valutazione e ragionamento per massimizzare il beneficio clinico e costo e ridurre al minimo i rischi associati al prelievo di sangue diagnostico (24). Le strategie suggerite per ridurre il prelievo di sangue diagnostico non necessario sono i cambiamenti nell’ordinamento del prelievo di sangue (25), nelle linee guida per il prelievo di sangue diagnostico (26) e nell’istruzione. Alcuni hanno presentato gli effetti di queste strategie nella riduzione del prelievo di sangue diagnostico di routine (27,28). Uno degli studi ha rilevato che una combinazione di sessioni educative, promemoria per la necessità di esami del sangue di routine e specifiche per l’ordinazione di test di routine, ha portato a una diminuzione del 13-15% nel prelievo di sangue di routine, che ha risparmiato 11.200 dollari canadesi all’anno (27).

Concludiamo che l’anemia e le trasfusioni di globuli rossi in pazienti critici sono almeno in parte dovute a un inutile prelievo di sangue diagnostico. Gli sforzi per ottimizzare sia la frequenza che il volume dei test impediranno di sprecare enormi quantità di sangue e migliorare i risultati clinici dei pazienti in unità di terapia intensiva in tutto il mondo.

Riconoscimenti

Finanziamento: Nessuno.

Nota a piè di pagina

Conflitti di interesse: Tutti gli autori hanno compilato il modulo ICMJE uniform disclosure (disponibile a http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29). Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Dichiarazione etica: Gli autori sono responsabili per tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza o all’integrità di qualsiasi parte del lavoro siano adeguatamente investigate e risolte.

Dichiarazione di accesso aperto: Questo è un articolo ad accesso aperto distribuito in conformità con la licenza internazionale Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), che consente la replica non commerciale e la distribuzione dell’articolo con la rigorosa condizione che non vengano apportate modifiche o modifiche e che l’opera originale sia correttamente citata (inclusi i link sia alla pubblicazione formale attraverso il DOI pertinente che alla licenza). Vedi: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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doi: 10.21037/aob-20-29
Citare questo articolo come: Baysan M, Arbous MS, van der Bom JG. Anemia iatrogena: un problema sottovalutato e risolvibile nell’unità di terapia intensiva. Ann Blood 2020; 5: 19.

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