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医原性貧血:集中治療室における過小評価され、解決可能な問題

集中治療室で診断目的で採取された血液の量は、重大な貧血を引き起こし、世界中の多くの重篤な患者に害を及ぼし続けている。 これは、Jackson Chornenkiらによる最近出版された立派な研究でもう一度確認されています。 (1).

診断採血は重症患者の貧血と関連している

健康な人は550mLの全血献血に容易に耐えることができるが、重症患者は少量の血液を失った後に貧血を発症する可能性がある。 前世紀の80の関係で行われた大規模な国際的な研究では、患者の45%が集中治療室での入院の最初の日に約5静脈瘤を有し、集中治療室での次の日に平均して41mLの血液を採取したことが示された2)。 これらの数字は、様々な国からの多数の研究で確認されている(3-5)。 Jackson Chornenki et al. 最近、ハミルトン、オンタリオ州、カナダで少なくとも48時間入院していた7,273人の患者の間で実験室試験のために採取された血液量を定量化しました2012と2015の間に4つの医療-外科集中治療室に2012,2015(1). 集中治療患者への入院時には、平均ヘモグロビン濃度は107g/L(標準偏差25g/L)であった。 全体の集中治療滞在中の静脈瘤による失血の平均総体積は337mL(標準偏差411mL)であった。; 一日平均体積は3 2mL(標準偏差2 7mL)であった。 静脈瘤による大量の失血は、貧血の発症と関連していた。 重度の貧血(ヘモグロビン90g/L以下)を有する患者の数は、集中治療入院時の40%から集中治療滞在中の67%に増加した。 重大な病気自体も貧血の発症に関連しているため、新たに発症したすべての貧血症例が集中治療で静脈瘤によって説明されると推測することはで だから、質問は残っています:貧血のいくつの症例が静脈瘤によって説明されたのですか? または、より臨床的に関連性が高い:検査を制限したり、少量のチューブを使用したりするなどの予防措置で貧血のいくつの症例を予防できましたか?

診断テストのためのボリューム避けられないか、不必要に高いですか?

診断テストは明らかに、治療上の選択を支援し、最終的には臨床転帰を改善するために行われます。 したがって、静脈切開による失血と貧血の欠点と、診断値と重篤な患者の臨床転帰に対するそれの肯定的な効果とのバランスをとる必要があります。 しかし、実験室試験のために採取された血液の大部分は廃棄されます(6)。

現代のラボ分析装置には、約100~200μ lの血液が必要です。 標準的な容積の管は血の約4から6つのmLを集めます。 したがって、標準的な容積管が使用される場合、血液の90%以上が捨てられる(7)。 Jackson Chornenkiらのコホートのために。 我々は、診断検査のために収集された血液の約1,964Lが捨てられたことを計算した(0.3L×7,273患者×0.9)。 診断検査の回数を減らさなくても、検査のために採取された血液の量を検査に必要な量に減らすと、集中治療室の患者はより良いものになると結

診断採血は重症患者に害を及ぼす

診断採血は重度の貧血につながる可能性があるため、重症患者に意図しない害を及ぼす可能性がある。 貧血は、重篤な患者に共通の問題であり、深刻な彼らの回復(に影響を与えることができます8)。 貧血は酸素送達能力の低下をもたらし、したがって重要な器官への酸素送達を減少させる可能性があるため(5,9)、重度の貧血を有する重篤な患者は、組織の酸素化を改善するために赤血球輸血を受ける。 早ければ80-tiesのように、重症患者の総診断採血量が意図せずに貧血を引き起こし、赤血球輸血を引き起こす可能性があることが記載されていた(2,10)。 Jackson Chornenki et al. 貧血重症患者の47.5%が3単位(1)の中央値を受信し、血液細胞輸血を必要とすることを示しました。 これらの結果は、以前の研究(5,11)からの結果と一致する。 集中治療室入院の2日目から7日目までの実験室試験による累積失血は、赤血球輸血と独立して関連していた(ハザード比2.28各150mL増分;95%信頼区間、2.02–2.59)(1)。 しかし、酸素送達能力の改善における赤血球輸血の有効性は確立されておらず、このトピックに関するレビューは改善を示唆していない(12,13)。 クリティカルケア試験(14)における輸血要件の結果以来、多くの研究は、赤血球輸血の害を最小限に抑えながら、組織酸素化のほとんどの改善をもたら 最近のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、ヘモグロビンレベルが7-8g/dL以下の重症患者における赤血球輸血(制限的戦略)は、リベラルな戦略(ヘモグロビントリガー9-10g/dL)で赤血球輸血を受けている重症患者よりも、30日死亡率、入院期間、輸血回数、脳卒中リスクの低下と関連していることがわかった(15)。 以前のメタアナリシスは、患者のアウトカムは、リベラルと制限輸血トリガー戦略(の間で異ならなかったことが示されていた16)。 これらの違いは、母集団の異質性、研究設計および結果測定によるものである可能性があります。 さらに、赤血球輸血の投与は、重症患者における院内感染、感染合併症、多臓器機能不全症候群および急性呼吸窮迫症候群(17)のリスクの増加と関連しており、輸血関連の急性肺損傷、輸血関連の循環過負荷、輸血関連の免疫調節、および実質的なコスト(血液単位あたり522ドル)(18)のリスクの増加に続いている。

集中治療室で脆弱な患者に害を与えるのを止めるために何ができるのですか?

針の血のデッサンはさまざまな技術的な解決と減らすことができます。 血液保存動脈系は、従来の動脈ラインシステム(と比較して59%少ない失血と関連していた19)。 静脈瘤を有する小容量チューブは、失血および貧血の両方の量を減少させることが示されている(20)。 改良された実験室の分析の技術はより小さい血の容積を使用してより有効な分析をもたらしました。 血液採取および分析の分野における新たな発展は、診断検査の過程で無駄になる血液の量をさらに減らすよう奨励されるべきである。

最後に、重症患者の不必要な実験室試験を止めるためには、集中治療専門家の行動変化が必要である。 2014年(平成21年)に発表された”クリティカルケア選択キャンペーン”では、一定の間隔ではなく特定の診断質問に応答したテストが提唱されている。 Jackson Chornenkiらの結果。 不必要なテストの問題がまだ進行中であることを示唆しています。 これは、標準的な血液サンプリングは、患者管理(に少し利点を追加することが示されている22)。 これは、医師が唯一の批判的に病気の患者(に不可欠として毎日の血液検査の49%を考慮したことを示す研究の結果によって裏付けされる23)。 したがって、一般的な合意は、動脈血ガスサンプリングを含む日常的な毎日の診断採血は、臨床的および費用便益を最大化し、診断採血に関連するリスクを最小限に抑えるために慎重な評価と推論を必要とするということである(24)。 不必要な診断採血を減らすための推奨される戦略は、採血順序の変更(25)、診断採血ガイドライン(26)、および教育である。 いくつかは、日常的な診断血液サンプリング(の減少にこれらの戦略の効果を提示している27,28)。 研究の一つは、教育セッションの組み合わせ、ルーチンの血液検査の必要性のためのリマインダーとルーチンのテストを注文するための仕様は、年間11,200カナダドルを保存したルーチンの血液サンプリングの13-15%の減少につながったことがわかりました(27)。

我々は、重症患者における貧血および赤血球輸血は、少なくとも部分的には不必要な診断採血によるものであると結論づけている。 検査の頻度と量の両方を最適化する努力は、膨大な量の血液を無駄にすることを防ぎ、世界中の集中治療室の患者の臨床転帰を改善するでしょう。

脚注

利益相反:すべての著者はICMJE統一開示フォームに記入しています(http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29で入手可能)。 著者には、宣言する利益相反はありません。

倫理的声明:著者は、作業のあらゆる部分の正確性または完全性に関連する質問が適切に調査され、解決されることを保証する上で、作業のすべての面

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doi:10.21037/aob-20-29
この記事を次のように引用してください:Baysan M、Arbous MS、van der Bom JG。 医原性貧血: 集中治療室の過小評価され解決可能な問題。 2020年5月19日にAvex Traxから発売された。

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