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의원 성 빈혈:중환자 실에서 과소 평가되고 해결 가능한 문제

중환자 실에서 진단 목적으로 수집 된 혈액의 양은 심각한 빈혈을 유발하고 전 세계의 너무 많은 중환자 환자들에게 계속 해를 끼칩니다. 이것은 잭슨 초넨키 등의 최근 발표된 훌륭한 연구에서 다시 한번 확인되었다. (1).

진단 혈액 샘플링은 중증 환자의 빈혈과 관련이 있습니다

건강한 사람은 550 밀리리터의 전혈 기증을 쉽게 견딜 수있는 반면,중증 환자는 적은 양의 혈액을 잃은 후 빈혈이 발생할 수 있습니다. 지난 세기의 80 대에서 수행 된 대규모 국제 연구에 따르면 환자의 45%가 중환자 실 입원 첫날에 약 5 회의 정맥 절제술을 받았으며 중환자 실에서 다음 날 평균 41 밀리리터의 혈액을 채취했습니다(2). 이 수치는 여러 국가의 수많은 연구에서 확인되었습니다(3-5). 잭슨 초넨키 외. 캐나다 온타리오 주 해밀턴에서 2012 년과 2015 년 사이에 최소 48 시간 동안 4 개의 의료 수술 중환자 실에 입원 한 7,273 명의 환자 중 실험실 테스트를 위해 최근 정량화 된 혈액량(1). 중환자 실 입원시 환자는 평균 헤모글로빈 농도가 107 그램/엘(표준 편차 25 그램/엘)이었습니다. 전체 집중 치료 기간 동안 정맥 절제술로 인한 혈액 손실의 평균 총 부피는 337 밀리리터(표준 편차 411 밀리리터); 평균 일일 부피는 32 밀리리터(표준 편차 27 밀리리터)였다. 정맥 절제술로 인한 혈액 손실의 높은 볼륨은 빈혈의 개발과 관련이 있었다. 중증 빈혈 환자(헤모글로빈 90 그램/리터 이하)의 수는 중환자 실 입원시 40%에서 중환자 실 체류시 67%로 증가했습니다. 중요한 질병 자체도 빈혈의 발달과 관련이 있기 때문에 새로 개발 된 모든 빈혈 사례가 중환자 실에서 정맥 절제술에 의해 설명된다는 것을 추론 할 수는 없습니다. 그래서,질문은 남아 있습니다:얼마나 많은 빈혈 사례가 정맥 절제술에 의해 설명 되었습니까? 또는 임상 적으로 더 관련이 있습니다:테스트 제한 및 소량 튜브 사용과 같은 예방 조치로 얼마나 많은 빈혈 사례를 예방할 수 있었습니까?

진단 테스트 불가피 또는 불필요하게 높은 볼륨?

진단 테스트는 분명히 치료 선택을 지원하고 궁극적으로 임상 결과를 개선하기 위해 수행됩니다. 따라서 진단 적 가치에 대한 정맥 절개로 인한 혈액 손실 및 빈혈의 단점과 비판적으로 아픈 환자의 임상 결과에 대한 긍정적 인 효과의 균형을 유지해야합니다. 그러나 실험실 테스트를 위해 채취 된 혈액의 더 큰 부분은 폐기됩니다(6).

현대 실험실 분석기에는 약 100~200 개의 혈액이 필요합니다. 표준 볼륨 튜브는 약 4~6 밀리리터의 혈액을 수집합니다. 따라서,표준 부피 튜브가 사용될 때 혈액의 90%이상이 버려집니다(7). 잭슨 초 넨키 등의 코호트. 우리는 진단 테스트를 위해 수집 된 약 1,964 리터의 혈액이 버려 졌다고 계산했습니다(0.3 리터 7,273 명의 환자 0.9). 우리는 진단 검사의 수를 줄이지 않고도 중환자 실에서 환자가 검사를 위해 수집 된 혈액의 양이 검사에 필요한 양으로 감소 될 경우 더 나을 것이라고 결론 지었다.

진단 혈액 샘플링은 중증 환자에게 해를 끼칩니다

진단 혈액 샘플링은 중증 빈혈로 이어질 수 있으므로 중증 환자에게 의도하지 않은 해를 입힐 수 있습니다. 빈혈은 비판적으로 아픈 환자의 일반적인 문제이며 회복에 심각한 영향을 줄 수 있습니다(8). 빈혈은 산소 전달 능력이 감소하여 중요한 장기로의 산소 전달이 감소 할 수 있기 때문에(5,9),중증 빈혈 환자는 적혈구 수혈을 받아 조직 산소 공급을 개선합니다. 일찍이 80 동점에서,비판적으로 아픈 환자에 있는 총 진단 혈액 표본 추출 양이 무심코 빈혈증을 일으키는 원인이 되고 적혈구 수혈(2,10)에 있는 유래할 수 있다는 것을 기술되었습니다. 잭슨 초넨키 외. 빈혈 중환자 환자의 47.5%가 3 단위(1)의 중앙값을 받고 혈액 세포 수혈이 필요하다는 것을 보여주었습니다. 이 결과는 이전 연구 결과와 일치합니다(5,11). 집중 치료실 입원 2 일부터 7 일까지 실험실 테스트로 인한 누적 혈액 손실은 적혈구 수혈과 독립적으로 연관되었습니다(위험 비율 2.28 각 150 밀리리터 증가;95%신뢰 구간,2.02–2.59)(1). 그러나,산소 전달 능력 향상에 적혈구 수혈의 효능 설정 되지 않습니다;주제에 대 한 리뷰 제안 개선(12,13). 중환자실험(14)의 수혈 요건의 결과 이후,많은 연구들이 적혈구 수혈의 해를 최소화하면서 조직 산소화에 있어 가장 개선되는 헤모글로빈 범위를 조사하였다. 최근 체계적인 검토 및 메타 분석 헤모글로빈 수준 7-8 그램/도 이하(제한 전략)와 비판적으로 아픈 환자에서 적혈구 수혈 30 일 사망률,입원 기간,수혈 수 및 자유주의 전략(헤모글로빈 트리거 9-10 그램/도)와 적혈구 수혈을 받고 비판적으로 아픈 환자 보다 뇌졸중의 위험 감소와 관련 된 발견(15). 이전 메타 분석 환자의 결과 자유주의 및 제한적인 수혈 트리거 전략(16)사이 다 하지 않았다 것으로 나타났습니다. 이러한 차이는 인구의 이질성,연구 설계 및 결과 측정 때문일 수 있습니다. 또한 적혈구 수혈의 투여는 병원 내 감염,전염성 합병증,다기관 기능 장애 증후군 및 중증 환자의 급성 호흡 곤란 증후군의 위험 증가와 관련이 있으며(17)수혈 관련 급성 폐 손상,수혈 관련 순환 과부하,수혈 관련 면역 조절 및 상당한 비용(혈액 단위당$522)(18).

중환자 실에서 취약한 환자를 해치지 않기 위해 무엇을 할 수 있습니까?

바늘 혈액 채취는 다양한 기술 솔루션으로 줄일 수 있습니다. 혈액 보존 동맥 시스템은 기존의 동맥 라인 시스템에 비해 59%적은 혈액 손실과 관련이있었습니다(19). 정맥 절제술이있는 소량 튜브는 혈액 손실과 빈혈의 양을 모두 감소시키는 것으로 나타났습니다(20). 개선 된 실험실 분석 기술은 더 작은 혈액량을 사용하여보다 효율적인 분석을 이끌어 냈습니다. 혈액 수집 및 분석 분야의 새로운 개발은 진단 테스트 과정에서 낭비되는 혈액의 양을 더욱 줄이기 위해 권장되어야합니다.

마지막으로,중환자 환자의 불필요한 실험실 테스트를 중단하기 위해 집중 치료 전문가의 행동 변화가 필요합니다. 특정 진단 질문에 대 한 응답에서 테스트 보다는 정기적으로 2014(21)에 게시 된 중요 한 치료 선택 현명 하 게 캠페인에서 옹호 되었습니다. 잭슨 초 넨키 등의 결과. 불필요한 테스트 문제가 여전히 진행 중이라고 제안합니다. 표준 혈액 샘플링은 환자 관리에 약간의 이점을 추가하는 것으로 나타났습니다(22). 이것은 의사가 매일 혈액 검사의 49%만 비판적으로 아픈 환자에게 필수적인 것으로 간주한다는 연구 결과에 의해 뒷받침됩니다(23). 따라서,일반적인 합의는 동맥혈 가스 샘플링을 포함한 일상적인 일일 진단 혈액 샘플링이 임상 및 비용 이점을 극대화하고 진단 혈액 샘플링과 관련된 위험을 최소화하기 위해 신중한 평가 및 추론이 필요하다는 것입니다(24). 불필요한 진단 혈액 샘플링을 줄이기위한 제안 된 전략은 혈액 샘플링 순서(25),진단 혈액 샘플링 지침(26)및 교육의 변화입니다. 일부는 일상적인 진단 혈액 샘플링의 감소에 이러한 전략의 효과를 제시했습니다(27,28). 연구 중 하나는 교육 세션의 조합,일상적인 혈액 검사의 필요성에 대한 알림 및 일상적인 테스트를 주문하기위한 사양이 일상적인 혈액 샘플링을 13-15%감소시켜 연간 11,200 캐나다 달러를 절약 한 것으로 나타났습니다(27).

우리는 비판적으로 아픈 환자의 빈혈과 적혈구 수혈은 적어도 부분적으로 불필요한 진단 혈액 샘플링에 기인한다고 결론 지었다. 검사의 빈도와 양을 모두 최적화하려는 노력은 엄청난 양의 혈액 낭비를 방지하고 전 세계 중환자 실에서 환자의 임상 결과를 향상시킬 것입니다.

감사

자금 조달:없음.

각주

이해 상충:모든 저자는 국제통일재단 통일공시서 양식을 작성하였다(http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29에서 확인 가능). 저자는 선언 할 이해 상충이 없습니다.

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  1. 잭슨 초넨키,제임스 테,바티 알 등이 있다. 중환자 실에서 실험실 테스트,빈혈 및 적혈구 수혈로 인한 혈액 손실:회고전 연구. 수혈 2020;60:256-61.
  2. Smoller BR,Kruskall MS. 정 진단 실험실에서 테스트를 성인이다. 수혈 요구 사항에 대한 사용 패턴 및 효과. 1986;314:1233-5. 100%,100%,100%,100%,100%,100%,100%,100%,100%,100%,100%,100%,100% 혈액 검사가 입원 환자에게 빈혈을 유발합니까? 진단 정맥 절개가 헤모글로빈 및 헤마토크릿 수치에 미치는 영향. 제이 세대 인턴 메드 2005;20:520-4.
  3. 성가 씨,윌슨 지,프리드리히 조. 중환자 실 체류 기간이 연장 된 중환자 실 환자의 빈혈,수혈 및 정맥 절개 관행:코호트 연구. 치명타 관리 2006;10:아르 자형 140.
  4. Vincent JL,남 JF,라인하르트 K,et al. 중환자의 빈혈 및 수혈. 자마 2002;288:1499-507. 상기 제 1 실시예에서,상기 제 1 실시예에서,상기 제 1 실시예에서, 의원 성 빈혈 예방을위한 중재:실험실 의학 모범 사례 체계적인 검토. 치명타 관리 2019;23:278. 소량(소아)튜브를 사용하여 입원 한 성인 환자의 실험실 검사로 인한 혈액 손실 감소. 아치 파홀 연구소 의대 2008;132:1916-9. 상기 제 1 실시예에서,상기 제 1 실시예에서,상기 제 1 실시예에서, 치명타 연구: 중환자의 빈혈 및 수혈-현재 미국의 임상 실습. 치명타 케어 메드 2004;32:39-52.
  5. 빈센트 제일엘,유 야친스키,비테볼레엑스 등. 비판적으로 아픈 환자의 수혈 관행에 대한 전세계 감사. 치명타 관리 2018;22:102.
  6. 버넘. 의료 뱀파이어. 1986;314:1250-1. 2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일,2013 년 12 월 1 일 이유가 있나요? 가슴 1995;108:767-71. 본 발명의 실시예는 다음과 같다. 수혈 효과의 임상 적 증거. 수혈 2009;7:250-8. 중환자실의 조직 산소화 및 미세 순환에 대한 적혈구 수혈의 효과:체계적인 검토. 수혈 의대 회전 2017;31:205-22. 본 발명의 실시예에 따르면,본 발명의 실시예는 다음과 같다. 중환자 실에서 수혈 요구 사항에 대한 다기관,무작위,통제 된 임상 시험. 중환자 조사관의 수혈 요구 사항,캐나다 중환자 시험 그룹. 1999;340:409-17.
  7. 종마,크리슈난,청디,외. 수혈 트리거 임계 값은 수술 전후 환자 대 중환자 치료에 대한 차이가 있어야? 무작위 시험의 메타 분석. 치명타 케어 메드 2018;46:252-63. 100,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000 동종 적혈구 수혈을 유도하기위한 수혈 임계 값 및 기타 전략. 2016 년 11 월 15 일,2016 년 11 월 15 일,2016 년 11 월 15 일,2016 년 11 월 15 일.
  8. 마릭페,코윈 헥토리엘. 비판적으로 아픈 적혈구 수혈의 효능:문헌의 체계적인 검토. 치명타 케어 의대 2008;36:2667-74. 본 발명의 실시예는,본 발명의 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 따른 실시예에 관한 것이다. 4 개의 병원에서 수술 환자에서 수혈의 활동 기반 비용. 수혈 2010;50:753-65.
  9. 혈액 보존 동맥 라인 시스템을 사용하여 비판적으로 아픈 환자의 진단 샘플링으로 인한 혈액 손실 감소. 가슴 1993;104:1711-5. 상기 제 1 실시예에서,상기 제 2 실시예에서,상기 제 2 실시예에서,상기 제 2 실시예에서,상기 제 2 실시예에서, 중환자 실 환자의 실험실 테스트를 위해 채취 한 혈액의 양을 줄이는 장치:체계적인 검토. 2018.885066618810374. . 상기 제 1 실시예에서,상기 제 2 실시예에서,상기 제 2 실시예에서,상기 제 2 실시예에서, 공식 미국 흉부 학회/중환자 간호사의 미국 협회/가슴 의사의 미국 대학/중환자 의학 정책 성명의 사회:현명하게 선택 중환자 의학 상위 5 목록. 2014;190:818-26. 본 발명의 실시예는 다음과 같다. 중환자 실 비용의 의사-원인 차이:단일 센터 연구. 2006;174:1206-10.
  10. 미해일 엠,데이 에이지,일란 알.중환자 실에서의 비 필수 혈액 검사:전향 적 관찰 연구. 2017;64:290-5.
  11. 에지미,애버그에스크,오브라이언 제이엠 주니어 중환자실 실험실 테스트. 치명타 케어 클린 2007;23:435-65. 본 발명의 실시예는 다음과 같다. 중증 환자의 증거 기반 적혈구 수혈:전산화 된 의사 주문 입력을 사용한 품질 향상. 치명타 케어 메드 2006;34:1892-7.
  12. 금윌라삭,노토아,슈미트 어,등. 수술 중환자 실에서 테스트 및 주문 항목의 활용에 대한 실험실 테스트 지침의 효과. 치명타 케어 의대 2008;36:2993-9. 또한,상기 제제들은 상기 제제들에 의해 제조된다. 집중 치료실 환자의 일상적인 우선 순위 혈액 검사를 줄이기위한 다각적 인 전략. 제이 치명타 관리 2016;31:212-6.
  13. Kobewka DM,Ronksley PE,맥케이 JA,et al. 실험실 테스트 활용도를 줄이기위한 교육,감사 및 피드백,시스템 기반 및 인센티브 및 페널티 개입의 영향:체계적인 검토. 클린 화학 연구소 의대 2015;53:157-83.
doi:10.21037/aob-20-29
인용 이 문서에서 같:Baysan M,Arbous MS,van der Bom JG. 의원 성 빈혈: 중환자 실에서 과소 평가되고 해결할 수있는 문제. 앤 피 2020;5:19.

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