IVF

Chasing Dreams

iatrogene bloedarmoede: een onderschat en oplosbaar probleem in de intensive care unit

de hoeveelheid bloed verzameld voor diagnostische doeleinden op intensive care units leidt tot significante bloedarmoede en blijft veel te veel ernstig zieke patiënten over de hele wereld schaden. Dit wordt eens te meer bevestigd in een onlangs gepubliceerde bewonderenswaardige studie door Jackson Chornenki et al. (1).Diagnostische bloedmonsters worden geassocieerd met bloedarmoede bij ernstig zieke patiënten

terwijl gezonde personen gemakkelijk een donatie van 550 mL volbloed kunnen verdragen, kunnen ernstig zieke patiënten bloedarmoede ontwikkelen na het verliezen van kleinere hoeveelheden bloed. Een groot internationaal onderzoek uitgevoerd in de 80-ties van de vorige eeuw toonde aan dat 45% van de patiënten op de eerste dag van opname in de intensive care ongeveer vijf flebotomieën had en gemiddeld 41 mL bloed afgenomen tijdens de volgende dagen op de intensive care (2). Deze cijfers zijn bevestigd in talrijke studies uit verschillende landen (3-5). Jackson Chornenki et al. onlangs gekwantificeerd bloedvolume genomen voor laboratoriumonderzoek bij 7.273 patiënten die waren opgenomen voor ten minste 48 uur tot vier medisch-chirurgische intensive care units tussen 2012 en 2015 in Hamilton, Ontario, Canada (1). Bij opname op de intensive care hadden patiënten een gemiddelde hemoglobineconcentratie van 107 g/L (standaarddeviatie 25 g / L). Het gemiddelde totale volume bloedverlies als gevolg van flebotomie gedurende het gehele verblijf op de intensive care was 337 mL (standaardafwijking 411 mL); het gemiddelde dagelijkse volume was 32 mL (standaarddeviatie 27 mL). Hoger volume van bloedverlies als gevolg van flebotomies werd geassocieerd met de ontwikkeling van bloedarmoede. Het aantal patiënten met ernstige bloedarmoede (hemoglobine van 90 g/L of minder) steeg van 40% bij opname op de intensive care naar 67% tijdens verblijf op de intensive care. Men kan niet afleiden dat alle nieuw ontwikkelde gevallen van bloedarmoede worden verklaard door flebotomies op de intensive care, omdat kritieke ziekte zelf ook wordt geassocieerd met de ontwikkeling van bloedarmoede. Dus, de vraag blijft: hoeveel gevallen van bloedarmoede werden verklaard door flebotomies? Of, meer klinisch relevant: hoeveel gevallen van bloedarmoede had kunnen worden voorkomen met preventieve maatregelen zoals het beperken van testen en het gebruik van kleine volumebuisjes?

volumes voor diagnostische tests onvermijdelijk of onnodig hoog?Diagnostische tests worden uiteraard uitgevoerd om therapeutische keuzes te ondersteunen en uiteindelijk om klinische resultaten te verbeteren. Men moet dus nadelen van bloedverlies en bloedarmoede toe te schrijven aan flebotomy tegen de kenmerkende waarde en de positieve gevolgen van het op klinische resultaten van kritisch zieke patiënten in evenwicht brengen. Toch wordt het grootste deel van het voor laboratoriumonderzoek afgenomen bloed weggegooid (6).

moderne laboratoriumanalysatoren hebben ongeveer 100 tot 200 µL bloed nodig. Standaard volume tubes verzamelen ongeveer 4 tot 6 mL bloed. Dus, wanneer standaard volume buizen worden gebruikt meer dan 90% van het bloed wordt weggegooid (7). Voor de cohort van Jackson Chornenki et al. we berekenden dat ongeveer 1.964 l bloed verzameld voor diagnostische testen werd weggegooid (0,3 l × 7.273 patiënten × 0,9). We concluderen dat, zelfs zonder het aantal diagnostische tests te verminderen, patiënten op de intensive care beter af zouden zijn als de hoeveelheid bloed die voor de tests wordt verzameld, zou worden teruggebracht tot het volume dat nodig is voor de tests.

diagnostische bloedbemonstering schaadt ernstig zieke patiënten

diagnostische bloedbemonstering kan leiden tot onbedoelde schade bij ernstig zieke patiënten, aangezien het kan leiden tot ernstige anemie. De bloedarmoede is een gemeenschappelijk probleem in kritisch zieke patiënten en kan hun recuperatie ernstig beà nvloeden (8). Aangezien de bloedarmoede tot een verminderde capaciteit van de zuurstoflevering kan leiden en zo verminderde zuurstoflevering aan vitale organen (5,9), krijgen kritisch zieke patiënten met strenge bloedarmoede transfusies rode bloedcel om de weefseloxygenatie te verbeteren. Al in de 80-banden, werd beschreven dat de totale diagnostische bloedbemonstering volumes in kritisch zieke patiënten onbedoeld bloedarmoede kan veroorzaken en resulteren in rode bloedcel transfusies (2,10). Jackson Chornenki et al. toonde aan dat 47,5% van de bloedarmoede ernstig zieke patiënten bloedceltransfusie nodig, die een mediaan van 3 eenheden (1). Deze resultaten komen overeen met resultaten uit eerdere studies (5,11). Cumulatief bloedverlies als gevolg van laboratoriumtests van dag 2 tot 7 van opname op de intensive care unit werd onafhankelijk geassocieerd met transfusies van rode bloedcellen (hazard ratio 2,28 voor elke 150 mL toename; 95% betrouwbaarheidsinterval, 2,02–2,59) (1). De werkzaamheid van transfusies van rode bloedcellen in het verbeteren van de zuurstoftoevoercapaciteit is echter niet vastgesteld; beoordelingen over het onderwerp suggereren geen verbetering (12,13). Sinds de resultaten van de Transfusievereisten in kritische Zorgstudie (14), hebben veel studies gekeken naar het hemoglobinebereik dat de meeste verbetering in weefseloxygenatie zou opleveren, terwijl het minimaliseren van de schade van rode bloedceltransfusies. Uit een recente systematische beoordeling en meta-analyse bleek dat rode bloedceltransfusie bij ernstig zieke patiënten met een hemoglobinegehalte van 7-8 g/dL of lager (beperkende strategie) geassocieerd was met een verminderd risico op 30-dagen mortaliteit, duur van het ziekenhuisverblijf, aantal transfusies en een verminderd risico op beroerte dan bij ernstig zieke patiënten die rode bloedceltransfusies kregen met een liberale strategie (hemoglobine trigger 9-10 g/dL) (15). Een eerdere meta-analyse had aangetoond dat de resultaten van patiënten niet verschilden tussen liberale en restrictieve transfusietriggerstrategieën (16). Deze verschillen kunnen te wijten zijn aan heterogeniteit van de populatie, studieopzet en resultaatmetingen. Bovendien is toediening van transfusies van rode bloedcellen in verband gebracht met een verhoogd risico op nosocomiale infecties, infectieuze complicaties, multi-organ disfunctie syndroom en acute respiratory distress syndrome bij ernstig zieke patiënten (17), naast het verhoogde risico op transfusiegerelateerde acute longbeschadiging, transfusiegerelateerde overbelasting van de bloedsomloop, transfusiegerelateerde immunomodulatie en aanzienlijke kosten ($522 per eenheid bloed) (18).

wat kan worden gedaan om te voorkomen dat kwetsbare patiënten op de intensive care worden benadeeld?

het bloed afnemen van naalden kan met verschillende technische oplossingen worden verminderd. Bloedsparende arteriële systemen werden geassocieerd met 59% minder bloedverlies in vergelijking met conventionele arteriële lijnsystemen (19). Het is aangetoond dat kleine buisjes met flebotomieën zowel het volume van bloedverlies als bloedarmoede verminderen (20). Verbeterde laboratoriumanalysetechnieken hebben geleid tot efficiëntere analyses met steeds kleinere bloedvolumes. Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van bloedinzameling en-analyse moeten worden aangemoedigd om de hoeveelheid bloed die tijdens diagnostische tests wordt verspild, verder te verminderen.

ten slotte zijn gedragsveranderingen van intensive care professionals nodig om onnodige laboratoriumtesten bij ernstig zieke patiënten te stoppen. Testen in antwoord op specifieke diagnostische vragen in plaats van met regelmatige tussenpozen is bepleit in de Critical Care Choosing Wisely campagne gepubliceerd in 2014 (21). De resultaten van Jackson Chornenki et al. stel dat het probleem van onnodige tests nog steeds aan de gang is. Er is aangetoond dat standaardbloedbemonstering weinig voordelen oplevert voor de behandeling van patiënten (22). Dit wordt bevestigd door de resultaten van een studie waaruit blijkt dat artsen slechts 49% van de dagelijkse bloedonderzoeken als essentieel beschouwden bij ernstig zieke patiënten (23). De algemene overeenstemming is dan ook dat routinematige dagelijkse diagnostische bloedmonsters, met inbegrip van de bemonstering van arterieel bloedgas, zorgvuldig moeten worden geëvalueerd en gemotiveerd om de klinische en kostenvoordelen te maximaliseren en de risico ‘ s in verband met diagnostische bloedmonsters tot een minimum te beperken (24). Voorgestelde strategieën om onnodige diagnostische bloedbemonstering te verminderen zijn veranderingen in het bestellen van bloedbemonstering (25), richtlijnen voor diagnostische bloedbemonstering (26) en onderwijs. Sommigen hebben de effecten van deze strategieën gepresenteerd in het verminderen van routinematige diagnostische bloedbemonstering (27,28). Een van de studies bleek dat een combinatie van educatieve sessies, herinneringen voor de noodzaak van routine bloedtest en specificatie voor het bestellen van routine tests, leidde tot een 13-15% daling van routine bloedmonsters, die 11.200 Canadese dollars per jaar bespaard (27).

we concluderen dat bloedarmoede en transfusies van rode bloedcellen bij ernstig zieke patiënten ten minste gedeeltelijk te wijten zijn aan onnodige diagnostische bloedmonsters. Inspanningen om zowel de frequentie als het volume van de tests te optimaliseren zullen verspilling van enorme hoeveelheden bloed voorkomen en de klinische resultaten van patiënten in intensive care-eenheden over de hele wereld verbeteren.

Dankbetuigingen

Financiering: Geen.

voetnoot

belangenconflicten: alle auteurs hebben het icmje uniform disclosure form (beschikbaar op http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29) ingevuld. De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

ethische verklaring: de auteurs zijn verantwoordelijk voor alle aspecten van het werk door ervoor te zorgen dat vragen met betrekking tot de juistheid of integriteit van enig deel van het werk naar behoren worden onderzocht en opgelost.

Open Access verklaring: Dit is een open Access artikel gedistribueerd in overeenstemming met de Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), die de niet-commerciële replicatie en verspreiding van het artikel mogelijk maakt met de strikte voorwaarde dat er geen wijzigingen of wijzigingen worden aangebracht en dat het oorspronkelijke werk naar behoren wordt geciteerd (inclusief links naar zowel de formele publicatie via de relevante DOI en de licentie). Zie: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

  1. Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R, et al. Bloedverlies door laboratoriumtesten, bloedarmoede en rode bloedceltransfusie op de intensive care: een retrospectieve studie. Transfusie 2020; 60: 256-61.
  2. Smoller BR, Kruskall MS. Flebotomy voor diagnostische laboratoriumtests bij volwassenen. Gebruikspatroon en effect op de behoefte aan transfusie. N Engl J Med 1986; 314: 1233-5.
  3. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, et al. Leiden bloedonderzoeken tot bloedarmoede bij gehospitaliseerde patiënten? Het effect van diagnostische flebotomie op hemoglobine en hematocriet niveaus. J Gen Intern Med 2005;20:520-4.
  4. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Bloedarmoede, transfusie, en flebotomy praktijken in kritisch zieke patiënten met verlengde ICU duur van het verblijf: een cohort studie. Crit Care 2006; 10: R140.
  5. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Bloedarmoede en bloedtransfusie bij ernstig zieke patiënten. JAMA 2002; 288: 1499-507.
  6. Whitehead NS, Williams LO, Meleth s, et al. Interventies om iatrogene anemie te voorkomen: een laboratorium geneeskunde best Practices systematische beoordeling. Crit Zorg 2019; 23: 278.
  7. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. vermindering van bloedverlies uit laboratoriumtesten bij gehospitaliseerde volwassen patiënten die gebruik maken van kleine (pediatrische) buisjes. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1916-9.
  8. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. Het CRIT-onderzoek: Bloedarmoede en bloedtransfusie in de ernstig zieke … huidige klinische praktijk in de Verenigde Staten. Crit Care Med 2004; 32: 39-52.
  9. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, et al. Wereldwijde audit van bloedtransfusiepraktijk bij ernstig zieke patiënten. Crit Care 2018; 22: 102.
  10. Burnum JF. Medische vampiers. N Engl J Med 1986; 314:1250-1. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusie op de intensive care. Is er een reden? Chest 1995; 108: 767-71.
  11. Pape A, Stein P, Horn O, et al. Klinisch bewijs van de werkzaamheid van bloedtransfusie. Bloedtransfusie 2009; 7:250-8. Nielsen ND, Martin-Loeches I, Wentowski C. The effects of red blood cell transfusion on tissue oxygenation and the microcirculation in the intensive care unit: a systematic review. Transbus Med Rev 2017; 31: 205-22.
  12. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Een multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie van transfusievereisten in kritieke zorg. Transfusie eisen in kritische zorg onderzoekers, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.
  13. Chong MA, Krishnan R, Cheng D, et al. Moeten transfusiedrempels verschillen voor kritieke zorg versus perioperatieve patiënten? Een meta-analyse van gerandomiseerde studies. Crit Care Med 2018; 46: 252-63.
  14. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Transfusiedrempels en andere strategieën voor het begeleiden van allogene rode bloedceltransfusie. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10: CD002042.
  15. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critical ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008; 36: 2667-74. Shander A, Hofmann A, Ozawa S, et al. Activity-based kosten van bloedtransfusies bij operatiepatiënten in vier ziekenhuizen. Transfusie 2010; 50: 753-65.
  16. Silver MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Vermindering van bloedverlies door diagnostische bemonstering bij ernstig zieke patiënten met behulp van een bloedsparend arterieel lijnsysteem. Chest 1993; 104: 1711-5.
  17. Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Hulpmiddelen om de hoeveelheid bloed te verminderen die voor laboratoriumtests bij patiënten op de intensive care is afgenomen: een systematische beoordeling. J Intensive Care Med 2018.885066618810374. .
  18. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. An official American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine policy statement: The choicing Wisely® Top 5 list in Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 818-26.
  19. Garland A, Shaman Z, Baron J, et al. Door artsen toe te schrijven verschillen in de kosten van de intensive care unit: een single-center studie. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1206-10.
  20. Mikhaeil m, Day AG, Ilan R. Non-essential blood tests in the intensive care unit: a prospective observational study. Kan J Anaesth 2017; 64: 290-5.
  21. Ezzie me, ABEREGG SK, O’ Brien JM Jr. laboratoriumtests op de intensive care unit. Crit Care Clin 2007; 23: 435-65.
  22. Rana R, Afessa B, Keegan MT, et al. Evidence-based red cell transfusie in the critical ill: kwaliteitsverbetering met behulp van geautomatiseerde arts order entry. Crit Care Med 2006; 34: 1892-7.
  23. Kumwilaisak K, Noto A, Schmidt UH, et al. Effect van de richtlijnen voor laboratoriumtests op het gebruik van tests en orderinzendingen in een chirurgische intensive care unit. Crit Care Med 2008; 36: 2993-9.
  24. Merkeley HL, Hemmett J, Cessford TA, et al. Meervoudige strategie om routinematige bloedtesten bij patiënten op de intensive care te verminderen. J Crit Zorg 2016; 31: 212-6.
  25. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA, et al. Invloed van onderwijs, audit en feedback, systeemgebaseerde en incentive-en strafmaatregelen om het gebruik van laboratoriumtests te verminderen: een systematische beoordeling. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 157-83.
doi: 10.21037/aob-20-29
Cite this article as: Baysan m, Arbous MS, Van der Bom JG. Iatrogene bloedarmoede: een onderschat en oplosbaar probleem in de intensive care unit. Ann Blood 2020; 5: 19.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.