IVF

Chasing Dreams

niedokrwistość jatrogenna: niedoceniany i rozwiązywalny problem na oddziale intensywnej terapii

ilość krwi pobranej do celów diagnostycznych na oddziałach intensywnej terapii prowadzi do znacznej niedokrwistości i nadal szkodzi zbyt wielu krytycznie chorych pacjentów na całym świecie. Jest to po raz kolejny potwierdzone w niedawno opublikowanym badaniu godnym podziwu przez Jacksona Chornenki et al. (1).

diagnostyczne pobieranie krwi wiąże się z niedokrwistością u pacjentów w stanie krytycznym

podczas gdy osoby zdrowe mogą łatwo tolerować pobranie pełnej krwi 550 mL, krytycznie chorzy pacjenci mogą rozwinąć niedokrwistość po utracie mniejszych objętości krwi. Duże międzynarodowe badanie przeprowadzone w latach 80-tych ubiegłego wieku wykazało, że 45% pacjentów miało około pięciu flebotomii w pierwszym dniu przyjęcia na oddział intensywnej terapii i średnio 41 mL krwi pobranej w kolejnych dniach na oddziale intensywnej terapii (2). Dane te zostały potwierdzone w licznych badaniach z różnych krajów (3-5). Jackson Chornenki et al. niedawno oznaczona objętość krwi pobrana do badań laboratoryjnych wśród 7273 pacjentów, którzy zostali przyjęci na co najmniej 48 godzin do czterech oddziałów intensywnej terapii Medyczno-Chirurgicznej w latach 2012-2015 w Hamilton, Ontario, Kanada (1). Przy przyjęciu do intensywnej terapii pacjenci mieli średnie stężenie hemoglobiny 107 g/L (odchylenie standardowe 25 g / L). Średnia całkowita objętość utraty krwi z powodu flebotomii podczas całego pobytu na oddziale intensywnej terapii wynosiła 337 mL (odchylenie standardowe 411 mL); średnia dzienna objętość wynosiła 32 mL (odchylenie standardowe 27 mL). Większa objętość utraty krwi z powodu flebotomii była związana z rozwojem niedokrwistości. Liczba pacjentów z ciężką niedokrwistością (hemoglobina 90 g/l lub mniej) wzrosła z 40% przy przyjęciu na intensywną terapię do 67% podczas pobytu na intensywnej terapii. Nie można wywnioskować, że wszystkie nowo rozwinięte przypadki niedokrwistości są wyjaśnione przez flebotomie na intensywnej terapii, ponieważ sama choroba krytyczna jest również związana z rozwojem niedokrwistości. Pozostaje więc pytanie: ile przypadków niedokrwistości wyjaśniono za pomocą flebotomii? Lub, bardziej klinicznie istotne: ile przypadków niedokrwistości można było zapobiec za pomocą środków zapobiegawczych, takich jak ograniczenie badań i przy użyciu małych rurek objętościowych?

tomy do badań diagnostycznych nieuniknione czy niepotrzebnie wysokie?

testy diagnostyczne są oczywiście wykonywane w celu wspierania wyborów terapeutycznych i ostatecznie poprawy wyników klinicznych. Należy zatem zrównoważyć wady utraty krwi i niedokrwistości z powodu flebotomii z wartością diagnostyczną i jej pozytywnym wpływem na wyniki kliniczne pacjentów w stanie krytycznym. Jednak większa część krwi pobranej do badań laboratoryjnych jest odrzucana (6).

nowoczesne analizatory laboratoryjne potrzebują około 100 do 200 µL krwi. Standardowe rurki objętości zebrać około 4 do 6 mL krwi. Tak więc, gdy stosuje się standardowe rurki objętościowe, ponad 90% krwi jest wyrzucane (7). Dla kohorty Jackson Chornenki et al. obliczyliśmy, że wyrzucono około 1964 l krwi pobranej do badań diagnostycznych (0,3 l × 7273 pacjentów × 0,9). Wnioskujemy, że nawet bez zmniejszenia liczby badań diagnostycznych, pacjentom na oddziale intensywnej terapii byłoby lepiej, gdyby objętość krwi pobranej do badań została zmniejszona do objętości potrzebnej do badań.

diagnostyczne pobieranie krwi szkodzi pacjentom w stanie krytycznym

diagnostyczne pobieranie krwi może prowadzić do niezamierzonej szkody u pacjentów w stanie krytycznym, biorąc pod uwagę, że może to prowadzić do ciężkiej niedokrwistości. Niedokrwistość jest częstym problemem u pacjentów w stanie krytycznym i może poważnie wpłynąć na ich rekonwalescencję (8). Ponieważ niedokrwistość może prowadzić do zmniejszonej zdolności dostarczania tlenu, a tym samym zmniejszonej dostawy tlenu do ważnych narządów (5,9), krytycznie chorzy pacjenci z ciężką niedokrwistością otrzymują transfuzje krwinek czerwonych w celu poprawy dotlenienia tkanek. Już w latach 80-tych opisano, że całkowita diagnostyczna objętość próbek krwi u pacjentów w stanie krytycznym nieumyślnie może powodować niedokrwistość i powodować transfuzje krwinek czerwonych (2,10). Jackson Chornenki et al. wykazano, że 47,5% pacjentów z niedokrwistością w stanie krytycznym wymagało transfuzji komórek krwi, otrzymując medianę 3 jednostek (1). Wyniki te są zgodne z wynikami poprzednich badań (5,11). Skumulowana utrata krwi spowodowana badaniami laboratoryjnymi od 2 do 7 dnia przyjęcia na oddział intensywnej terapii była niezależnie związana z transfuzjami krwinek czerwonych (współczynnik ryzyka 2,28 dla każdego przyrostu 150 mL; 95% przedział ufności, 2,02–2,59) (1). Jednak skuteczność transfuzji krwinek czerwonych w poprawie zdolności dostarczania tlenu nie jest ustalona; recenzje na ten temat sugerują brak poprawy (12,13). Od wyników wymagań transfuzji w Critical Care trial (14), wiele badań przyjrzało się zakresowi hemoglobiny, który dałby największą poprawę dotlenienia tkanek, minimalizując jednocześnie szkody związane z transfuzjami czerwonych krwinek. Niedawny przegląd systematyczny i metaanaliza wykazały, że transfuzja krwinek czerwonych u pacjentów w stanie krytycznym z poziomem hemoglobiny 7-8 g/dL lub niższym (strategia restrykcyjna) była związana ze zmniejszonym ryzykiem śmiertelności 30-dniowej, długością pobytu w szpitalu, liczbą transfuzji i zmniejszonym ryzykiem udaru mózgu niż u pacjentów w stanie krytycznym otrzymujących transfuzje krwinek czerwonych ze strategią liberalną (WYZWALACZ hemoglobiny 9-10 g/dL) (15). Wcześniejsza metaanaliza wykazała, że wyniki pacjentów nie różniły się między liberalnymi i restrykcyjnymi strategiami wyzwalania transfuzji (16). Różnice te mogą wynikać z niejednorodności populacji, projektu badania i pomiarów wyników. Ponadto podawanie transfuzji krwinek czerwonych było związane ze zwiększonym ryzykiem zakażeń szpitalnych, powikłań zakaźnych, zespołu dysfunkcji wielonarządowych i zespołu ostrej niewydolności oddechowej u pacjentów w stanie krytycznym (17), obok zwiększonego ryzyka ostrego uszkodzenia płuc związanego z transfuzją, przeciążenia krążenia związanego z transfuzją, immunomodulacji związanej z transfuzją i znacznych kosztów (522 USD za jednostkę krwi) (18).

co można zrobić, aby nie szkodzić wrażliwym pacjentom na oddziale intensywnej terapii?

pobieranie krwi igieł można zmniejszyć za pomocą różnych rozwiązań technicznych. Zachowujące krew układy tętnicze były związane z 59% mniejszą utratą krwi w porównaniu z konwencjonalnymi układami tętnic (19). Wykazano, że rurki o małej objętości z flebotomią zmniejszają zarówno objętość utraty krwi, jak i niedokrwistość (20). Ulepszone techniki analizy laboratoryjnej doprowadziły do bardziej efektywnych analiz z wykorzystaniem coraz mniejszych objętości krwi. Należy zachęcać do nowych osiągnięć w dziedzinie pobierania i analizy krwi w celu dalszego zmniejszenia ilości zmarnowanej krwi w procesie badań diagnostycznych.

wreszcie, zmiany behawioralne specjalistów intensywnej terapii są potrzebne, aby zatrzymać niepotrzebne badania laboratoryjne u pacjentów w stanie krytycznym. Badania w odpowiedzi na konkretne pytania diagnostyczne, a nie w regularnych odstępach czasu, zalecano w kampanii „Critical Care Choosing Wisely” opublikowanej w 2014 r. (21). Wyniki Jackson Chornenki et al. sugerują, że problem niepotrzebnych testów nadal trwa. Wykazano, że standardowe pobieranie krwi nie przynosi żadnych korzyści w zarządzaniu pacjentem (22). Potwierdzają to Wyniki badania pokazującego, że lekarze uznali jedynie 49% codziennych badań krwi za niezbędne u pacjentów w stanie krytycznym (23). W związku z tym ogólna zgoda jest taka, że rutynowe codzienne diagnostyczne pobieranie krwi, w tym pobieranie próbek krwi tętniczej, wymaga starannej oceny i rozumowania, aby zmaksymalizować korzyści kliniczne i kosztowe oraz zminimalizować ryzyko związane z diagnostycznym pobieraniem krwi (24). Sugerowane strategie zmniejszenia niepotrzebnego diagnostycznego pobierania próbek krwi są zmiany w kolejności pobierania próbek krwi (25), diagnostyczne wytyczne pobierania próbek krwi (26), i edukacji. Niektórzy przedstawili efekty tych strategii w redukcji rutynowego diagnostycznego pobierania krwi (27,28). Jedno z badań wykazało, że połączenie sesji edukacyjnych, przypomnień o potrzebie rutynowego badania krwi i specyfikacji zamawiania rutynowych badań doprowadziło do 13-15% spadku rutynowego pobierania krwi, co zaoszczędziło 11 200 dolarów kanadyjskich rocznie (27).

wnioskujemy, że niedokrwistość i transfuzje krwinek czerwonych u pacjentów w stanie krytycznym są przynajmniej częściowo spowodowane niepotrzebnym pobieraniem krwi diagnostycznej. Wysiłki w celu optymalizacji zarówno częstotliwości, jak i ilości badań zapobiegną marnowaniu ogromnych ilości krwi i poprawią wyniki kliniczne pacjentów na oddziałach intensywnej terapii na całym świecie.

Podziękowania

Dofinansowanie: Brak.

przypis

Autorzy nie mają żadnych konfliktów interesów do zadeklarowania.

oświadczenie etyczne: autorzy są odpowiedzialni za wszystkie aspekty pracy, zapewniając, że pytania związane z dokładnością lub integralnością jakiejkolwiek części pracy są odpowiednio badane i rozwiązywane.

Oświadczenie o otwartym dostępie: jest to artykuł o otwartym dostępie rozpowszechniany zgodnie z licencją Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), która pozwala na niekomercyjną replikację i dystrybucję artykułu ze ścisłym zastrzeżeniem, że nie są dokonywane żadne zmiany ani zmiany, a oryginalna praca jest prawidłowo cytowana (w tym linki do formalnej publikacji za pośrednictwem odpowiedniego DOI i licencji). Zobacz: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

  1. Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R, et al. Utrata krwi z badań laboratoryjnych, niedokrwistość, i transfuzji krwinek czerwonych w oddziale intensywnej terapii: badanie retrospektywne. Transfuzja 2020; 60: 256-61.
  2. Smoller BR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. Wzór użycia i wpływ na wymagania transfuzji. N Engl J Med 1986; 314: 1233-5.
  3. Thavendiranathan P, Bagai a, Ebidia A, et al. Czy badania krwi powodują niedokrwistość u pacjentów hospitalizowanych? Wpływ diagnostycznej flebotomii na poziom hemoglobiny i hematokrytu. J Gen Intern Med 2005;20: 520-4.
  4. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Anemia, transfuzja, i praktyki flebotomii w krytycznie chorych pacjentów z przedłużonym OIOM długość pobytu: badanie kohortowe. Crit Care 2006; 10: R140.
  5. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Niedokrwistość i transfuzja krwi u pacjentów w stanie krytycznym. JAMA 2002;288: 1499-507.
  6. Whitehead NS, Williams LO, Meleth S, et al. Interwencje w celu zapobiegania niedokrwistości jatrogennej: przegląd systematyczny najlepszych praktyk medycyny laboratoryjnej. Crit Care 2019;23:278.
  7. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. zmniejszenie utraty krwi w wyniku badań laboratoryjnych u hospitalizowanych dorosłych pacjentów przy użyciu rurek o małej objętości (pediatrycznych). Arch Pathol Lab Med 2008;132: 1916-9.
  8. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. Badanie krytyczne: Anemia i transfuzja krwi w krytycznie chorych-aktualna praktyka kliniczna w Stanach Zjednoczonych. Crit Care Med 2004; 32: 39-52.
  9. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, et al. Ogólnoświatowy audyt praktyki transfuzji krwi u pacjentów w stanie krytycznym. Crit Care 2018; 22: 102.
  10. Medyczne wampiry. N Engl J Med 1986; 314: 1250-1.
  11. Corwin HL, PARSONNET KC, Gettinger A. transfuzja RBC na OIOM. Jest jakiś powód? Chest 1995;108: 767-71.
  12. Pape a, Stein P, Horn O i in. Kliniczne dowody skuteczności transfuzji krwi. Transfus Krwi 2009; 7:250-8.
  13. Nielsen ND, Martin-Loeches I, Wentowski C. wpływ transfuzji krwinek czerwonych na dotlenienie tkanek i mikrokrążenie na oddziale intensywnej terapii: przegląd systematyczny. Transfus Med Rev 2017;31:205-22.
  14. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne wymagań dotyczących transfuzji w krytycznej opiece zdrowotnej. Wymagania dotyczące transfuzji w Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.
  15. Chong MA, Krishnan R, Cheng D, et al. Czy progi progowe transfuzji powinny różnić się dla pacjentów w stanie krytycznym w porównaniu z pacjentami okołooperacyjnymi? Metaanaliza badań randomizowanych. Crit Care Med 2018;46: 252-63.
  16. Progi transfuzji i inne strategie prowadzenia allogenicznych transfuzji krwinek czerwonych. Cochrane Database Syst Rev 2016;10: CD002042.
  17. Marik PE, Corwin HL. Skuteczność transfuzji krwinek czerwonych w krytycznie chorych: systematyczny przegląd literatury. Crit Care Med 2008;36: 2667-74.
  18. Shander a, Hofmann a, Ozawa S, et al. Koszty związane z aktywnością transfuzji krwi u pacjentów chirurgicznych w czterech szpitalach. Transfuzja 2010; 50: 753-65.
  19. Silver MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Zmniejszenie utraty krwi w wyniku pobierania próbek diagnostycznych u pacjentów w stanie krytycznym przy użyciu systemu przewodów tętniczych oszczędzających krew. Chest 1993;104: 1711-5.
  20. Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Urządzenia do zmniejszania objętości krwi pobranej do badań laboratoryjnych u pacjentów z OIOM: przegląd systematyczny. J Intensive Care Med 2018.885066618810374. .
  21. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. An official American Thoracic Society/American Association of Critical-Care Nurses/American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Policy statement: The Choosing Wisely® Top 5 list in Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:818-26.
  22. Garland a, szaman Z, Baron J i in. Różnice przypisane lekarzowi w kosztach jednostkowych intensywnej terapii: badanie jednoośrodkowe. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 1206-10.
  23. Mikhaeil m, Day AG, Ilan R. nieistotne badania krwi na oddziale intensywnej terapii: prospektywne badanie obserwacyjne. Can J Anaesth 2017;64:290-5.
  24. Ezzie ME, Aberegg SK, O ’ Brien JM Jr. badania laboratoryjne na oddziale intensywnej terapii. Crit Care Clin 2007;23: 435-65.
  25. Rana R, Afessa B, Keegan MT, et al. Evidence-based red cell transfusion in the critically ill: quality improvement using computerized physician order entry. Crit Care Med 2006;34: 1892-7.
  26. Kumwilaisak K, Noto a, Schmidt i in. Wpływ wytycznych badań laboratoryjnych na wykorzystanie badań i wpisów zleceń na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej. Crit Care Med 2008;36: 2993-9.
  27. Merkeley HL, Hemmett J, Cessford TA, et al. Wieloprocesowa strategia zmniejszania rutynowych badań krwi u pacjentów na oddziale intensywnej terapii. J Crit Care 2016; 31: 212-6.
  28. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA, et al. Wpływ edukacyjnych, audyt i sprzężenie zwrotne, system oparty, i zachęty i karne interwencje w celu zmniejszenia wykorzystania badań laboratoryjnych: przegląd systematyczny. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 157-83.
Doi: 10.21037/aob-20-29
Cytuj ten artykuł jako: Baysan m, Arbous MS, van der BOM JG. Niedokrwistość jatrogenna: niedoceniany i rozwiązywalny problem na oddziale intensywnej terapii. Ann Blood 2020;5: 19

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.