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anemia Iatrogênica: um subestimada e problema solucionável na unidade de cuidados intensivos

A quantidade de sangue coletada para fins de diagnóstico em unidades de terapia intensiva leva à anemia significativa e continua a prejudicar muitos pacientes criticamente doentes em todo o mundo. Isso é mais uma vez confirmado em um estudo admirável publicado recentemente por Jackson Chornenki et al. (1).

a amostragem diagnóstica de sangue está associada à anemia em pacientes críticos

enquanto pessoas saudáveis podem tolerar facilmente uma doação de sangue total de 550 mL, pacientes críticos podem desenvolver anemia após perder volumes menores de sangue. Um grande estudo internacional realizado na década de 80-os laços do século passado, mostrou que 45% dos pacientes tinham cerca de cinco phlebotomies em seu primeiro dia de internação na unidade de terapia intensiva e, em média, 41 mL de sangue tirada durante dias seguintes ao tratamento intensivo (2). Esses números foram confirmados em numerosos estudos de vários países (3-5). Jackson Chornenki et al. recentemente quantificou o volume de sangue coletado para testes laboratoriais entre 7.273 pacientes que foram internados por pelo menos 48 horas em quatro unidades de terapia intensiva Médico-Cirúrgica entre 2012 e 2015 em Hamilton, Ontário, Canadá (1). Na admissão aos pacientes de terapia intensiva teve uma concentração média de hemoglobina de 107 g / L (desvio padrão 25 g/L). O volume total médio de perda de sangue devido a flebotomias durante toda a internação foi de 337 mL (desvio padrão 411 mL); o volume médio diário foi de 32 mL (desvio padrão 27 mL). Maior volume de perda de sangue devido a flebotomias foi associado ao desenvolvimento de anemia. O número de pacientes com anemia grave (hemoglobina de 90 g/L ou menos) aumentou de 40% na admissão em terapia intensiva para 67% durante a internação em Terapia Intensiva. Não se pode deduzir que todos os casos recém-desenvolvidos de anemia são explicados por flebotomias na terapia intensiva, porque a própria doença crítica também está associada ao desenvolvimento de anemia. Então, a questão permanece: quantos casos de anemia foram explicados por flebotomias? Ou, mais clinicamente relevante: quantos casos de anemia poderiam ter sido evitados com medidas preventivas, como limitar o teste e usar tubos de pequeno volume?

Volumes para testes de diagnóstico inevitáveis ou desnecessariamente altos?O teste diagnóstico é obviamente feito para apoiar escolhas terapêuticas e, finalmente, para melhorar os resultados clínicos. Assim, é necessário equilibrar as desvantagens da perda de sangue e anemia devido à flebotomia contra o valor diagnóstico e os efeitos positivos dela nos resultados clínicos de pacientes críticos. No entanto, a maior parte do sangue coletado para testes laboratoriais é descartada (6).

os modernos analisadores de laboratório precisam de cerca de 100 a 200 µL de sangue. Os tubos de volume padrão coletam cerca de 4 a 6 mL de sangue. Assim, quando os tubos de volume padrão são usados, mais de 90% do sangue é jogado fora (7). Para a coorte de Jackson Chornenki et al. calculamos que aproximadamente 1.964 L de sangue coletado para teste diagnóstico foi jogado fora (0,3 l × 7.273 pacientes × 0,9). Concluímos que, mesmo sem reduzir o número de testes diagnósticos, os pacientes na unidade de terapia intensiva estariam em melhor situação se o volume de sangue coletado para teste fosse reduzido ao volume necessário para os testes.

a amostragem diagnóstica de sangue prejudica pacientes críticos

a amostragem diagnóstica de sangue pode levar a danos não intencionais em pacientes críticos, uma vez que pode levar a anemia grave. A Anemia é um problema comum em pacientes críticos e pode afetar gravemente sua recuperação (8). Uma vez que a anemia pode levar a uma diminuição da capacidade de entrega de oxigênio e, portanto, diminuição da entrega de oxigênio aos órgãos vitais (5,9), pacientes criticamente doentes com anemia grave recebem transfusões de glóbulos vermelhos para melhorar a oxigenação tecidual. Já nos 80 laços, foi descrito que os volumes totais de amostragem de sangue diagnóstico em pacientes críticos involuntariamente podem causar anemia e resultar em transfusões de glóbulos vermelhos (2,10). Jackson Chornenki et al. mostrou que 47,5% dos pacientes críticos anêmicos precisavam de transfusão de células sanguíneas, recebendo uma mediana de 3 unidades (1). Esses resultados concordam com os resultados de estudos anteriores (5,11). A perda cumulativa de sangue devido a testes laboratoriais do dia 2 Ao 7 da admissão na unidade de terapia intensiva foi independentemente associada a transfusões de glóbulos vermelhos (taxa de risco 2,28 para cada incremento de 150 mL; intervalo de confiança de 95%, 2,02–2,59) (1). No entanto, a eficácia das transfusões de glóbulos vermelhos na melhoria da capacidade de entrega de oxigênio não está estabelecida; revisões sobre o tema sugerem nenhuma melhora (12,13). Uma vez que os resultados dos Requisitos de transfusão no Critical Care trial (14), muitos estudos analisaram a faixa de hemoglobina que produziria maior melhora na oxigenação tecidual, minimizando os danos das transfusões de glóbulos vermelhos. Uma recente revisão sistemática e meta-análise mostrou que a transfusão de glóbulos vermelhos em pacientes criticamente doentes com um nível de hemoglobina de 7 a 8 g/dL ou inferior (restritivas de estratégia) foi associado com um risco reduzido de 30 dias, a mortalidade, tempo de internação, número de transfusões, e reduz o risco de acidente vascular cerebral do que em pacientes criticamente doentes a receber transfusões de glóbulos vermelhos, com uma estratégia liberal (hemoglobina gatilho 9-10 g/dL) (15). Uma meta-análise anterior mostrou que os resultados dos pacientes não diferiram entre estratégias de gatilho de transfusão liberais e restritivas (16). Essas diferenças podem ser devidas à heterogeneidade da população, desenho do estudo e medições de resultados. Além disso, a administração de transfusões de glóbulos vermelhos, tem sido associada com aumento do risco de infecções hospitalares, as complicações infecciosas, multi-síndrome de disfunção de órgão e síndrome da angústia respiratória em pacientes criticamente doentes (17), próximo ao aumento do risco de transfusão relacionados com lesão pulmonar aguda, transfusão associadas a sobrecarga circulatória, transfusão relacionadas com a imunomodulação e substancial de custos (us$522 por unidade de sangue) (18).

o que pode ser feito para parar de prejudicar pacientes vulneráveis na unidade de terapia intensiva?

o desenho de sangue de agulhas pode ser reduzido com várias soluções técnicas. Os sistemas arteriais de conservação do sangue foram associados a 59% menos perda de sangue em comparação com os sistemas de linha arterial convencionais (19). Tubos de pequeno volume com flebotomias demonstraram reduzir o volume de perda de sangue e anemia (20). Técnicas de análise laboratorial melhoradas levaram a análises mais eficientes usando volumes sanguíneos cada vez menores. Novos desenvolvimentos no campo da coleta e análise de sangue devem ser encorajados a reduzir ainda mais a quantidade de sangue desperdiçado no processo de teste de diagnóstico.Finalmente, mudanças comportamentais dos profissionais de terapia intensiva são necessárias para interromper testes laboratoriais desnecessários em pacientes críticos. O teste em resposta a questões diagnósticas específicas, em vez de em intervalos regulares, tem sido defendido na campanha Critical Care Choosing Wisely publicada em 2014 (21). Os resultados de Jackson Chornenki et al. sugira que o problema de testes desnecessários ainda está em andamento. Foi demonstrado que a amostragem de sangue padrão adiciona pouco benefício ao manejo do paciente (22). Isso é corroborado pelos resultados de um estudo que mostra que os médicos consideraram apenas 49% dos exames diários de sangue como essenciais em pacientes críticos (23). Consequentemente, a concordância geral é que a coleta diária de sangue diagnóstica de rotina, incluindo a coleta de gás arterial, precisa de Avaliação e raciocínio cuidadosos para maximizar o benefício clínico e de custo e minimizar os riscos associados à coleta diagnóstica de sangue (24). As estratégias sugeridas para reduzir a amostragem diagnóstica desnecessária de sangue são alterações na ordenação da amostragem de sangue (25), diretrizes diagnósticas de amostragem de sangue (26) e educação. Alguns têm apresentado os efeitos dessas estratégias na redução da coleta de sangue diagnóstica de rotina (27,28). Um dos estudos descobriu que uma combinação de sessões educacionais, lembretes para a necessidade de exame de sangue de rotina e especificação para solicitar testes de rotina, levou a uma diminuição de 13-15% na amostragem de sangue de rotina, que economizou 11.200 Dólares Canadenses por ano (27).

concluímos que a anemia e as transfusões de glóbulos vermelhos em pacientes críticos são pelo menos em parte devido à coleta desnecessária de sangue no diagnóstico. Os esforços para otimizar a frequência e o volume de testes evitarão o desperdício de grandes quantidades de sangue e melhorarão os resultados clínicos dos pacientes em unidades de terapia intensiva em todo o mundo.

Agradecimentos

Financiamento: Nenhum.

Nota de rodapé

conflitos de Interesse: todos os autores preencheram o formulário de divulgação uniforme do ICMJE (disponível em http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29). Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.Declaração Ética: os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho para garantir que as questões relacionadas à precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas.Declaração de Acesso Aberto: este é um artigo de acesso aberto distribuído de acordo com a Licença Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite a replicação e distribuição não comercial do artigo com a estrita condição de que nenhuma alteração ou edição seja feita e o trabalho original seja devidamente citado (incluindo links para a publicação formal através do DOI relevante e da licença). Ver: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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doi: 10.21037/aob-20-29
Citar este artigo como: Baysan M, Arbous MS, van der Bom JG. Anemia iatrogênica: um problema subestimado e solucionável na unidade de terapia intensiva. Ann Blood 2020;5:19.

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