IVF

Chasing Dreams

Iatrogen anemi: ett underskattat och lösbart problem i intensivvården

mängden blod som samlas in för diagnostiska ändamål på intensivvårdsavdelningar leder till betydande anemi och fortsätter att skada alltför många kritiskt sjuka patienter över hela världen. Detta bekräftas återigen i en nyligen publicerad beundransvärd studie av Jackson Chornenki et al. (1).

diagnostisk blodprovtagning är associerad med anemi hos kritiskt sjuka patienter

medan friska personer lätt kan tolerera en 550 mL helbloddonation, kan kritiskt sjuka patienter utveckla anemi efter att ha förlorat mindre blodvolymer. En stor internationell studie utförd i 80-talet av förra seklet visade att 45% av patienterna hade cirka fem flebotomier vid sin första dag för antagning i intensivvårdsavdelningen och i genomsnitt 41 mL blod tas under följande dagar på intensivvården (2). Dessa siffror har bekräftats i många studier från olika länder (3-5). Jackson Chornenki et al. nyligen kvantifierad blodvolym som tagits för laboratorietestning bland 7 273 patienter som hade tagits in i minst 48 timmar till fyra medicinska kirurgiska intensivvårdsavdelningar mellan 2012 och 2015 i Hamilton, Ontario, Kanada (1). Vid tillträde till intensivvården hade patienterna en genomsnittlig hemoglobinkoncentration på 107 g/L (standardavvikelse 25 g/L). Den genomsnittliga totala volymen blodförlust på grund av flebotomier under hela intensivvården var 337 mL (standardavvikelse 411 mL); den genomsnittliga dagliga volymen var 32 mL (standardavvikelse 27 mL). Högre volym blodförlust på grund av flebotomier var associerad med utvecklingen av anemi. Antalet patienter med svår anemi (hemoglobin på 90 g/L eller mindre) ökade från 40% vid intensivvård till 67% under intensivvård. Man kan inte dra slutsatsen att alla nyutvecklade fall av anemi förklaras av flebotomier vid intensivvården, eftersom kritisk sjukdom i sig också är förknippad med utvecklingen av anemi. Så kvarstår frågan: hur många fall av anemi förklarades av flebotomier? Eller, mer kliniskt relevant: hur många fall av anemi kunde ha förhindrats med förebyggande åtgärder som att begränsa testning och använda små volymrör?

volymer för diagnostisk testning oundviklig eller onödigt hög?

diagnostisk testning görs uppenbarligen för att stödja terapeutiska val och i slutändan för att förbättra kliniska resultat. Man måste således balansera nackdelar med blodförlust och anemi på grund av flebotomi mot diagnostiskt värde och positiva effekter av det på kliniska resultat av kritiskt sjuka patienter. Ändå kasseras den större delen av blodet som dras för laboratorietestning (6).

moderna lab-analysatorer behöver cirka 100 till 200 occyl blod. Standardvolymerör samlar cirka 4 till 6 mL blod. Således, när standardvolymerör används, kastas mer än 90% av blodet (7). För kohorten av Jackson Chornenki et al. vi beräknade att cirka 1 964 liter blod som samlats in för diagnostisk testning kastades bort (0,3 l 2,273 7,273 xnumx patienter xnumx xnumx xnumx patienter xnumx xnumx). Vi drar slutsatsen att även utan att minska antalet diagnostiska tester skulle patienter i intensivvården vara bättre om volymen blod som samlats in för testning skulle minskas till den volym som behövs för testen.

diagnostisk blodprovtagning skadar kritiskt sjuka patienter

diagnostisk blodprovtagning kan leda till oavsiktlig skada hos kritiskt sjuka patienter, eftersom det kan leda till svår anemi. Anemi är ett vanligt problem hos kritiskt sjuka patienter och kan allvarligt påverka deras återhämtning (8). Eftersom anemi kan leda till en minskad syreavgivningskapacitet och därmed minskad syreavgivning till vitala organ (5,9), kritiskt sjuka patienter med svår anemi får röda blodkroppstransfusioner för att förbättra vävnadssyresättningen. Så tidigt som i 80-banden beskrevs att de totala diagnostiska blodprovtagningsvolymerna hos kritiskt sjuka patienter oavsiktligt kan orsaka anemi och resultera i röda blodkroppstransfusioner (2,10). Jackson Chornenki et al. visade att 47,5% av de anemiska kritiskt sjuka patienterna behövde blodcellstransfusion och fick en median på 3 enheter (1). Dessa resultat överensstämmer med resultat från tidigare studier (5,11). Kumulativ blodförlust på grund av laboratorietestning från dag 2 till 7 av intensivvårdsinträde var oberoende associerad med röda blodkroppstransfusioner (hazard ratio 2,28 för varje 150 mL–ökning; 95% konfidensintervall, 2,02-2,59) (1). Effekten av röda blodkroppstransfusioner för att förbättra syretillförselkapaciteten är emellertid inte fastställd. recensioner om ämnet tyder inte på någon förbättring (12,13). Sedan resultaten av Transfusionskraven i Critical Care trial (14) har många studier tittat på hemoglobinområdet som skulle ge mest förbättring av vävnadssyresättning, samtidigt som skadan av röda blodkroppstransfusioner minimeras. En nyligen genomförd systematisk granskning och metaanalys fann att transfusion av röda blodkroppar hos kritiskt sjuka patienter med en hemoglobinnivå på 7-8 g/dL eller lägre (restriktiv strategi) var förknippad med minskad risk för 30-dagars dödlighet, sjukhusvistelse, antal transfusioner och minskad risk för stroke än hos kritiskt sjuka patienter som fick röda blodkroppstransfusioner med en liberal strategi (hemoglobin trigger 9-10 g/dL) (15). En tidigare metaanalys hade visat att resultaten av patienter inte skilde sig mellan liberala och restriktiva transfusionsutlösningsstrategier (16). Dessa skillnader kan bero på heterogenitet av befolkningen, studiedesign och resultatmätningar. Vidare har administrering av röda blodkroppstransfusioner associerats med ökad risk för nosokomiala infektioner, infektiösa komplikationer, multiorgandysfunktionssyndrom och akut andningsbesvärssyndrom hos kritiskt sjuka patienter (17), bredvid den ökade risken för transfusionsrelaterad akut lungskada, transfusionsassocierad cirkulationsöverbelastning, transfusionsrelaterad immunmodulering och betydande kostnader ($522 per blodenhet) (18).

vad kan man göra för att sluta skada utsatta patienter på intensivvården?

nålar blodteckning kan minskas med olika tekniska lösningar. Blodbevarande arteriella system var associerade med 59% mindre blodförlust jämfört med konventionella arteriella linjesystem (19). Små volymrör med flebotomier har visat sig minska både volymen av blodförlust och anemi (20). Förbättrade laboratorieanalystekniker har lett till effektivare analyser med allt mindre blodvolymer. Nya utvecklingar inom blodinsamling och analys bör uppmuntras för att ytterligare minska mängden blod som slösas bort vid diagnostisk testning.

slutligen behövs beteendeförändringar hos intensivvårdspersonal för att stoppa onödiga laboratorietester hos kritiskt sjuka patienter. Testning som svar på specifika diagnostiska frågor snarare än med jämna mellanrum har förespråkats i kampanjen Critical Care Choosing Wisely publicerad 2014 (21). Resultaten av Jackson Chornenki et al. föreslå problemet med onödiga tester pågår fortfarande. Det har visat sig att standardblodprovtagning ger liten fördel för patienthantering (22). Detta bekräftas av resultaten från en studie som visar att läkare endast ansåg 49% av de dagliga blodproverna som väsentliga hos kritiskt sjuka patienter (23). Följaktligen är det allmänna avtalet att rutinmässig daglig diagnostisk blodprovtagning, inklusive arteriell blodgasprovtagning, behöver noggrann utvärdering och resonemang för att maximera den kliniska och kostnadsnyttan och minimera riskerna i samband med diagnostisk blodprovtagning (24). Föreslagna strategier för att minska onödig diagnostisk blodprovtagning är förändringar i beställning av blodprovtagning (25), riktlinjer för diagnostisk blodprovtagning (26) och utbildning. Vissa har presenterat effekterna av dessa strategier för minskning av rutinmässig diagnostisk blodprovtagning (27,28). En av studierna visade att en kombination av utbildningssessioner, påminnelser om behovet av rutinblodtest och specifikation för beställning av rutintester ledde till en minskning med 13-15% i rutinblodprovtagning, vilket sparade 11 200 Kanadensiska dollar per år (27).

vi drar slutsatsen att anemi och röda blodkroppstransfusioner hos kritiskt sjuka patienter åtminstone delvis beror på onödig diagnostisk blodprovtagning. Ansträngningar för att optimera både frekvensen och volymen av tester kommer att förhindra slöseri med stora mängder blod och förbättra kliniska resultat hos patienter på intensivvårdsavdelningar över hela världen.

Bekräftelser

Finansiering: Ingen.

fotnot

intressekonflikter: alla författare har fyllt i ICMJE uniform disclosure form (tillgänglig på http://dx.doi.org/10.21037/aob-20-29). Författarna har inga intressekonflikter att förklara.

etiskt uttalande: författarna är ansvariga för alla aspekter av arbetet för att säkerställa att frågor relaterade till riktigheten eller integriteten i någon del av arbetet undersöks och löses på lämpligt sätt.

Open Access Statement: Detta är en Open Access-artikel som distribueras i enlighet med Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), som tillåter icke-kommersiell replikering och distribution av artikeln med strikt förbehåll att inga ändringar eller ändringar görs och det ursprungliga arbetet Citeras korrekt (inklusive länkar till både den formella publikationen genom relevant DOI och licensen). Se: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

  1. Jackson Chornenki NL, James TE, Barty R, et al. Blodförlust från laboratorietestning, anemi och transfusion av röda blodkroppar i intensivvården: en retrospektiv studie. Transfusion 2020; 60: 256-61.
  2. Smoller BR, Kruskall MS.flebotomi för diagnostiska laboratorietester hos vuxna. Användningsmönster och effekt på transfusionskrav. N Engl J Med 1986; 314: 1233-5.
  3. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A, et al. Orsakar blodprov anemi hos sjukhuspatienter? Effekten av diagnostisk flebotomi på hemoglobin och hematokritnivåer. J Gen Praktikant Med 2005; 20: 520-4.
  4. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Anemi, transfusion och flebotomipraxis hos kritiskt sjuka patienter med långvarig ICU vistelsetid: en kohortstudie. Crit Vård 2006; 10: R140.
  5. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemi och blodtransfusion hos kritiskt sjuka patienter. JAMA 2002; 288: 1499-507.
  6. Whitehead NS, Williams LO, Meleth S, et al. Interventioner för att förhindra iatrogen anemi: en systematisk översyn av Laboratoriemedicinens bästa praxis. Crit Vård 2019; 23: 278.
  7. Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F. minskning av blodförlust från laboratorietestning hos vuxna patienter på sjukhus med små volymer (pediatriska) rör. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1916-9.
  8. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. CRIT-studien: Anemi och blodtransfusion i kritiskt sjuka-nuvarande klinisk praxis i USA. Crit Vård Med 2004; 32: 39-52.
  9. Vincent JL, Jaschinski U, Wittebole X, et al. Världsomspännande granskning av blodtransfusionspraxis hos kritiskt sjuka patienter. Crit Vård 2018; 22: 102.
  10. Burnum JF. Medicinska vampyrer. N Engl J Med 1986; 314: 1250-1.
  11. Corwin HL, Parsonnet KC, Gettinger A. RBC transfusion i ICU. Finns det en anledning? Bröst 1995; 108: 767-71.
  12. Pape A, Stein P, Horn O, et al. Kliniska bevis på blodtransfusionseffektivitet. Blodtransfusion 2009; 7:250-8.
  13. Nielsen ND, Martin-Loeches i, Wentowski C. effekterna av transfusion av röda blodkroppar på vävnadssyresättning och mikrocirkulationen i intensivvården: en systematisk granskning. Transfus Med Rev 2017; 31: 205-22.
  14. H C, brunnar G, Blajchman MA, et al. En multicenter, randomiserad, kontrollerad klinisk prövning av transfusionskrav i kritisk vård. Transfusionskrav i Critical Care Investigators, Kanadensisk Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: 409-17.
  15. Chong MA, Krishnan R, Cheng D, et al. Bör tröskelvärdena för transfusionsutlösare skilja sig åt för kritisk vård kontra perioperativa patienter? En metaanalys av randomiserade studier. Crit Vård Med 2018; 46: 252-63.
  16. Carson JL, Stanworth SJ, Roubinian N, et al. Transfusionströsklar och andra strategier för att styra allogen transfusion av röda blodkroppar. Cochrane databas Syst Rev 2016;10:CD002042.
  17. Marik PE, Corwin HL. Effekt av transfusion av röda blodkroppar i kritiskt sjuka: en systematisk genomgång av litteraturen. Crit Vård Med 2008; 36: 2667-74.
  18. Shander A, Hofmann A, Ozawa S, et al. Aktivitetsbaserade kostnader för blodtransfusioner hos kirurgiska patienter på fyra sjukhus. Transfusion 2010; 50: 753-65.
  19. Silver MJ, Li YH, Gragg LA, et al. Minskning av blodförlust från diagnostisk provtagning hos kritiskt sjuka patienter med hjälp av ett blodbevarande arteriellt linjesystem. Bröst 1993; 104: 1711-5.
  20. Siegal DM, Manning N, Jackson Chornenki NL, et al. Enheter för att minska blodvolymen som tas för laboratorietestning hos ICU-patienter: en systematisk granskning. J Intensivvård Med 2018.885066618810374. .
  21. Halpern SD, Becker D, Curtis JR, et al. En officiell American Thoracic Society / American Association of Critical-Care Nurses / American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine policy statement: den att välja klokt Bisexuell Topp 5 lista i Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Vård Med 2014;190: 818-26.
  22. Garland A, Shaman Z, Baron J, et al. Läkare-hänförliga skillnader i intensivvårdsavdelningskostnader: en enda centrumstudie. Am J Respir Crit Vård Med 2006;174: 1206-10.
  23. Mikhaeil M, Day AG, Ilan R. icke-väsentliga blodprov i intensivvården: en prospektiv observationsstudie. Kan J Anaesth 2017; 64: 290-5.
  24. Ezzie ME, Aberegg SK, O ’ Brien JM Jr.laboratorietestning på intensivvården. Crit Vård Clin 2007; 23: 435-65.
  25. Rana R, Afessa B, Keegan MT, et al. Evidensbaserad röda blodkroppar transfusion i kritiskt sjuka: kvalitetsförbättring med datoriserad läkare order entry. Crit Vård Med 2006; 34: 1892-7.
  26. Kumwilaisak K, Noto A, Schmidt UH, et al. Effekt av laboratorietestriktlinjer för användning av tester och orderposter i en kirurgisk intensivvårdsavdelning. Crit Vård Med 2008; 36: 2993-9.
  27. Merkeley HL, Hemmett J, Cessford TA, et al. Multipronged strategi för att minska rutinmässig prioriterad blodprovning hos patienter med intensivvård. J Crit Vård 2016; 31: 212-6.
  28. Kobewka DM, Ronksley PE, McKay JA, et al. Påverkan av utbildning, revision och återkoppling, systembaserad och incitament och straffåtgärder för att minska laboratorietestutnyttjandet: en systematisk granskning. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 157-83.
doi: 10.21037 / aob-20-29
citera denna artikel som: Baysan M, Arbous MS, van der Bom JG. Iatrogen anemi: ett underskattat och lösbart problem i intensivvården. Ann Blod 2020; 5: 19.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.